广州海珠城“7·21”重大安全事故调查报告 2005年7月21日12时10分左右，海珠区江南大道中--海珠城广场B区建筑施工工地发生一起基坑坍塌造成3人死亡、8人受伤的重大生产安全事故。 海珠城广场位于广州市海珠区江南大道与江南西路交汇处的西南角，地处城市闹市区，该项目现定位为1幢商业、办公主体大楼，由A、B、C三区组成，建设规模为地上39层和地下5层，建筑面积约为14万平方米。
2005年7月21日12时10分左右，海珠区江南大道中--海珠城广场B区建筑施工工地发生一起基坑坍塌造成3人死亡、8人受伤的重大生产安全事故。
海珠城广场位于广州市海珠区江南大道与江南西路交汇处的西南角，地处城市闹市区，该项目现定位为1幢商业、办公主体大楼，由A、B、C三区组成，建设规模为地上39层和地下5层，建筑面积约为14万平方米。
此次事故发生在B区基坑。
建设单位是广州市南谊房地产开发有限公司(以下简称南谊公司);
施工单位有广东省建筑工程机械施工
有限公司(以下简称省机施)、广州市宏泰散体物料运输有限公司(以下简称宏泰运输)、汕头市建安实业(集团)有限公司(以下简称汕头建安实业)等3家;
设计单位是广州市承总设计院(以下简称承总设计院);
监理单位是广东海外建设监理有限公司(以下简称海外监理);
涉及的政府监管责任方主要有4个，即海珠区城管部门、市余泥渣土排放管理处、原市质安站和市建委。
7月22日，市政府批准成立由市安监局牵头，市建委、监察局、公安局、总工会、海珠区政府、海珠区安监局等单位派员参加的“7.21”重大生产
安全事故
调查组。调查组严格按照《安全生产法》第七十三条事故调查处理“四不放过”原则，依照法定程序对该事故展开调查。经过历时50多天的调查取证，先后五次召开事故分析会，六易其稿，最后形成《
海珠城广场“7·21”重大事故调查报告书
》。
9月12日，市政府常务会议讨论通过了该事故调查报告书，至此海珠城广场“7·21”重大事故调查处理结案工作已完成。
一、事故发生的主要原因及性质
经过现场勘察和调查取证分析，事故调查组一致认为：
造成本次事故发生的主要原因是建设单位、施工单位等建设责任主体无视国家法令，故意逃避行政监管，长期无证违法建设，基坑支护受损失效。
具体的直接原因和间接原因为：
1.施工与设计不符，基坑施工时间过长，基坑支护受损失效。
该基坑原设计深度只有-17米， 2004年7月设计深度变更为-19.6米，而实际基坑局部开挖深度为-20.3米，超深3.3米，造成原支护桩(深度-20米)变为吊脚桩;同时该基坑施工时间长达2年7个月，基坑暴露时间大大超过临时支护期限为一年的规定，致使开挖地层软化渗透水、钢构件锈蚀和锚杆(索)锚固力降低，致使基坑支护严重失效，构成重大事故隐患。
2.从地质勘察资料反映，在基坑开挖深度内的岩层中存在强风化软弱夹层，而且南侧岩层向基坑内倾斜，软弱强风化夹层中有渗水流泥现象，客观上存在不利的地质结构面。
施工期间发现上述情况后，虽然设计方对基坑南侧西段做了加固设计方案，施工方也进行了加固施工，但对基坑南侧中段，设计方和施工方均未能及时有效地调整设计方案和施工方案，错过排除险情的时机，给该基坑工程留下严重的安全隐患。
7月17日至事发当日，汤建光土方运输队在南侧坑顶进行土方运输施工，在基坑坡顶边放置有汽车吊1台(自重23吨)，履带反铲1台(自重17吨)、自卸车(满载25吨)，致使基坑南边支护平衡打破，坡顶出现开裂。
4.基坑变形监测资料表明，自2005年以来基坑南边出现过多次变形量明显增大、坑顶裂缝宽度显著增大和裂缝长度明显增长的现象，这些资料说明基坑南侧在坍塌前已有明显征兆。
监测方虽然提供了基坑水平位移监测数据但未做分析提示，业主方知道变形数值但也未予以重视，没有及时对基坑作有效加固处理，当存在不利的外荷载作用时，就引发了失稳坍塌事故。
1.建设单位南谊公司无视《中华人民共和国建筑法》第七条和《建设工程质量管理条例》第七条、第十一条、第十二条、第十三条的规定，未领取施工许可证擅自通知施工单位施工，未经招标擅自将基坑开挖支护工程直接发包给省机施;未将施工图设计文件组织专家审查而擅自使用，未及时委托工程监理单位进行监理，未及时在开工前办理工程质量监督手续;违法将基坑挖运土石方工程发包给没有相应资质等级的宏泰运输;故意逃避政府有关职能部门的监管，经多次责令停工后仍继续违法施工;对有关单位报告的基坑变形安全隐患未给予足够重视，错过了加固排险的时机，对重大安全事故的发生负主要责任。
2.设计单位承总设计院不认真落实《建设工程安全生产管理条例》第十三条规定的安全责任，
在基坑支护结构施工设计文件中没有提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议，并且承担的主体结构(条形基础工程)设计与基坑设计衔接不良，致使主体结构条形基础开挖到-20.3米后基坑出现安全隐患问题，并且没有提出有效的防护措施进行加固排险，
对重大安全事故的发生负有重要的管理责任。
3.施工单位不认真落实安全生产管理责任，严重违法施工。
(1)省机施无视《中华人民共和国建筑法》第七条和《建筑工程施工许可管理办法》(建设部令第91号)第三条的禁止性规定，在建设单位未依法取得建筑工程施工许可证的情况下长期违法施工，无视政府有关职能部门的监管，经多次责令停工后仍继续违法施工;不认真落实《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的安全责任，没有根据基坑因长期施工已经存在的基坑支护失效的安全问题，进行有效的安全验算，并采取有效措施确保安全施工;在发现基坑变形存在重大安全隐患后，虽然多次向南谊公司报告，但未能采取有效措施予以消除，对重大安全事故的发生负有重要责任。
(2)宏泰运输作为土石方挖运施工单位，在本单位未取得建筑业土石方挖运工程专业承包企业资质、安全生产许可证的情况下非法承揽工程，并安排联营方汤建光违法挖运土石方，而且对联营方汤建光私自承揽基坑超挖工程的行为没有进行有效的管理。其联营方汤建光土石方运输队盲目按照南谊公司指令往下深挖基坑至-20.3米，致使原支护桩变成吊脚桩，同时汤建光安排大型施工机械在南侧坑顶进行土方运输作业，大大增加了基坑坡顶负荷超载。
(3)汕头建安实业无视《中华人民共和国建筑法》第七条和《建筑工程施工许可管理办法》(建设部令第91号)第三条的禁止性规定，在建设单位未依法取得建筑工程施工许可证的情况下违法施工;不认真履行《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的安全责任，没有对主体结构施工涉及的基坑因长期施工已经存在支护失效的安全问题，组织专家进行论证和审查，并采取有效措施确保安全施工，对重大安全事故的发生负有一定的管理责任。
4.作为基坑支护工程沉降、位移、倾斜监测的单位市设计院不认真落实安全生产管理责任，违反监测工作规程，没有制定和落实监测工作规程和制度;对基坑监测工作缺乏统一协调。
当事发前基坑南侧出现较大水平位移时，虽然口头上告知了南谊公司观测情况，但没有书面向有关单位发出警告，也没有及时按合同规定告知设计单位及有关部门，违反了强制性地方标准《广州地区建设基坑支护技术规定》(GJB02-98)关于“每次监测工作结束后，及时提交监测简报及处理意见”的规定，对重大安全事故的发生负有重要的质量管理责任。
5.监理单位海外监理没有认真履行建设工程安全生产职责，未依照法律、法规规定实施工程监理，对无证施工行为未能采取有效措施加以制止;不认真落实《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款规定的安全责任，在施工单位仍不停止违法施工的情况下，并没有依法及时向有关主管部门报告;对现场周围工作环境存在的重大安全隐患未能采取果断的监理措施予以消除，对事故发生负有监督不力的责任。
6.有关部门履行职责不严格，监管不得力，未能有效制止违法建设行为。
经过对事故直接原因和间接原因的综合分析，认定这是一起责任事故 。
二、关于建设责任主体的责任处理情况
这起建设工程重大安全事故，造成重大的人员伤亡和财产损失，在社会上造成了不良的影响，事故的发生暴露了建设单位、施工单位、监理单位、设计单位、监测单位和有关政府监管部门在安全生产管理方面存在的漏洞。为了吸取教训，教育和惩诫有关事故责任人员，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规，市政府同意对事故的发生负有法律责任的南谊公司等7个安全生产责任主体，按照它们在事故中所起的作用和责任，依法进行了处理。
(一)对南谊公司给予责令限期改正和罚款151.7万元。
(二)对宏泰运输予以取缔、没收违法所得和罚款53.68万元。
(三)对省机施给予责令停业整顿、罚款3万元和建议上级建设行政主管部门暂扣
安全生产
许可证。
(五)对汕头建安实业给予责令改正、责令停业整顿和罚款3万元。
同时还对上述7个单位共计20位责任人员进行处理，其中南谊公司4名主要责任人邵毅珊、郭丽娅、宋烈准、梁汉德，宏泰 运输
联营方即基坑超挖施工主要责任人汤建光，省机施项目副经理吴建喜，海外监理项目总监代表丁明峰
等7位责任人被依法逮捕
，另有1人被撤职，3人吊销执业资格证书，5人被行政主管部门给予罚款。
