2023年5月17日7时左右，江西省吉安市某工程泥工负责人邹 某 到达施工现场后，安排施工人员在房屋背面粉刷砂浆，安排刘 某 在二楼卸、运料给二楼泥工粉刷；安排小工曾 某 在房屋正面搅拌机旁搅拌砂浆。泥工负责人邹 某 负责操作施工现场的升降机（无操作证），上午约8时30分， 邹 某 因上厕所，暂时离岗。随后曾 某 将搅拌好的砂浆装在斗车中拉进升降机的吊笼里，操作升降机将吊笼升至二楼卸料平台， 之后便回到搅拌机旁继续搅拌砂浆。刘 某 见砂浆升到二楼卸料平台就前往升降机的吊笼里将斗车拉出来， 在拖拉斗车时吊笼晃动，刘 某 自身失去平衡，身体往后倾倒，后脑碰撞到吊笼靠卸料平台的边后，头部朝下掉落至升降机底部死亡。

(一)直接原因 

1、刘 某 ，安全意识淡薄，未正确佩戴安全帽，且疏忽大意、操作不当，导致从二楼坠落。

2、施工升降机防护不足，未进行检测检验、未经过有资质的单位进行调试，升降机安装时固定牵拉装置不足，经现场勘查， 整个升降机导轨架每边只有一根牵拉装置，升降机吊笼晃动厉害。

(二)间接原因 

施工单位 未牢固树立安全发展理念，没有处理好安全生产与经济效益之间的关系，重效益，轻安全，未能落实安全生产主体责任，安全管理制度缺失，未能有效督促施工人员严格执行设备设施操作规程；项目经理和项目安全管理人员长期未在施工现场，未履行安全生产责任，未开展相关安全生产工作并及时消除施工现场安全事故隐患，项目管理体系缺失。未对该在建工程进行安全检查，现场安全防护措施不到 位；未组织进场施工作业人员开展三级安全教育培训；未按规定 要求对项目作业班组、作业人员进行安全技术交底。

监理单位 对项目的安全监管履职不到位，检查监督不够，未对项目施工设施的合法性进行审核，允许项目无开工令的情况下长期施工，缺失施工现场日 常监督管理的相关记录，监理人员安全意识淡薄； 对项目总监和监理人员不到位履职的问题失察失管，工程建设监理工作形同虚设流于形式，隐患整改督促不力，未督促施工单位落实施工安全 防护措施。

建设单位 现场未履行建设单位首要责任，项目未批先建，给安全事故发生埋下重大隐患； 对监理单位履责情况缺乏有效监督，以致总监长期未在 岗履职，现场监理流于形式； 对施工单位的管理人员长期不在岗缺乏监督举措，造成安全管理力量缺乏，安全管理不到位。

行业监管部门 对项目未批先建等违法行为监管不力； 在建筑工程质量安全监督管理中，也仅对现场发现的隐患下发整改通知单，以致隐患没有整改到位，形成闭环管理就默许施工单位继续施工； 未对施工单位关键岗位人员在岗履职行为进行复核， 隐患排查流于形式，对施工工地的物料升降机作业无证操作等重大安全隐患监督检查执法不到位。