6月4日,广州市荔湾区人民政府发布《荔湾东漖保利东漖N上地块项目“2·27”一般坍塌事故调查报告》。
2024年2月27日16时26分许,广州市荔湾区东漖城中村改造融资地块保利东漖N上地块项目工地,发生一起基坑坑内临时边坡土方坍塌滑移事故,造成2人死亡,直接经济损失368.8万元。
事故的直接原因是:基坑土方开挖未按照设计和专项方案要求施工,致使坑内形成存在坍塌隐患的高陡临时边坡;挖掘机在坡顶实施降坡卸土排险作业时,与坡边安全距离不足,且未按要求实施分层分段均衡开挖,加上机身自重和施工作业振动因素,致使作业区域边坡土体承载力和稳定性急剧下降,处于失稳状态,进而发生坍塌滑坡,填土层连同挖掘机向坡下基坑内滑动,挖掘机长斗向下支撑于土体中,淤泥层土坡受挤压产生滑动,致使淤泥流动淤填坡底附近的电梯井坑中坑,造成人员被埋。
未按规定建立项目安全管理体系。未按要求配备项目专职
安全生产管理人员
;安排未取得安全生产考核合格证书
的人员担
任项目负责人和现场安全管理人员;未建立项目安全生产责任制度和
安全生产规章制度
。
施工现场安全管理缺失。未对施工人员进行土方开挖专项
方案交底
,未对施工人员进行安全生产教育和培训
;未按设计和
专项方案要求进行土方开挖
,形成事发高陡临时边坡;未根据施
工现场实际情况,对现场降坡卸土排险作业落实安全风险辨识、安全
作业方案制定、危险因素和安全作业要求告知以及专人现场安全管理
等安全管理措施
,盲目组织施工,施工前也未组织作业影响范围内
的人员撤离
;未建立项目生产安全事故隐患排查治理制度,采取
技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患
。
未组织落实施工现场管理责任制。未组织、督促主体工
程施工总承包单位与基坑工程相关施工单位签订施工管理协议,将基
坑工程纳入总承包管理,导致施工现场管理混乱,土石方工程实际未
被纳入总承包管理。
盲目抢工期。无视监管要求,春节后组织各方擅自复工、抢工,2024年2月18日,项目土建工程师阙**组织召开年后复工专题会,要求在2月18日下午进行土方开挖、2月19日基坑支护冠梁施工恢复正常作业、2月19日地下室承台开挖正常作业等,此时项目参建各方还未向主管部门提交复工备案资料;2月22日,该项目提交的复工备案资料不满足复工复产相关要求,主管部门未同意复工并发出整改通知书要求整改,在尚未完成整改期间,仍然组织现场施工;2月25日,项目土建工程师阙**组织召开现场协调专题会,对恒辉建设公司、泰基公司和群宜土方公司均提出施工进度要求,此时项目参建各方仍未完成整改并向主管部门提交复工备案资料。 ?
对项目安全生产工作统一协调、管理不到位。未督促项
目参建各方及时落实隐患整改,土方开挖不按设计和专项方案施工、
临时边坡隐患未消除组织坑内施工作业等问题未得到根本解决。
未按规定设置项目管理机构。派驻的项目负责人李**实际
不履行施工组织管理职责,安排无相应资质的执行经理杨*实际负责
项目施工组织管理
;项目管理架构上的安全主管李**实际于事发当
天才第一天被安排到项目上班,当天被安排组织开展应急演练,项目
管理架构上另外两名安全员金**和王**实际也没被安排负责施工现
场的安全管理,自项目开工以来,该公司实际没有项目专职安全生产
管理人员对施工现场实施安全管理
。
未按规定履行总承包管理职责。根据有关规定,事发项
目取得第二阶段±0.000以下施工许可证后,该公司作为主体结构施
工单位,应履行对事发项目的总承包管理职责,但未按规定对土石方
工程实施安全管理
;未对现场不同施工单位之间的穿插、交叉作
业采取安全管理措施,未进行统一管理和检查。
施工现场组织管理混乱。对现场风险隐患辨识管控不足,
在未与土方单位办理场地移交手续
、基坑临时边坡隐患未消除情况
下,冒险组织坑内施工,未对事发降坡卸土排险作业进行协调管理
,
未及时发现并消除事故隐患
;事发电梯井坑中坑的开挖未按设计要
求设置钢板桩+内支撑进行支护,而是采取了放坡处理,在一定程度
上增加了滑移土体向该处淤填的风险。
未按规定设置项目监理机构。项目监理架构上的总监代表刘**没有相应授权手续,实际履行专业监理工程师岗位职责,且不具备土建工程专业监理工程师上岗资格证书;项目监理架构上的两名土建专业监理工程师刘*和肖**实际为监理员,且刘*的监理员培训证书已于2024年1月29日失效。
未正确履行监理职责。对土方开挖未按设计和专项方案要求施工的问题未及时采取正确监理措施,未能坚决发出暂停施工指令或向主管部门报告;对项目春节后擅自复工抢工问题未采取正确监理措施,未制止或向主管部门报告;对相关施工单位项目管理机构人员配备不齐全、备案项目负责人不履职等情况监理不到位;对事发降坡卸土排险作业监理不到位,未能及时发现并制止相关违章违规行为,消除事故隐患。
未按规定设置项目管理机构。备案项目负责人实际不在项
目履职
;未配备项目专职安全生产管理人员
,口头安排由施工员
周**兼任项目安全员。
施工现场安全管理不到位。未对破桩头工人进行安全教育
培训和交底,并告知其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措
施以及事故应急措施
;对现场风险隐患辨识管控不足,在基坑
临时边坡存在安全隐患、发现挖掘机对临时边坡进行降坡卸土的情况
下,未及时采取措施撤离坑内破桩头工人
。
配合报建,在群宜土方公司进场后,未及时要求建设单位组织主体施工单位与其对土石方工程进行总承包管理工作交接。
1.阳**,男,涉事挖掘机司机,违章操作,进行降坡卸土作业时,未按要求实施分层分段均衡开挖。对事故发生负有直接责任,涉嫌刑事犯罪,建议由公安机关依法追究其刑事责任。
2.刘**,男,群宜土方公司的项目现场主管,负责土方开挖现场人员工作安排和施工管理,未向作业人员进行安全技术交底;在坑内坡底有施工作业以及现场未落实安全风险辨识、安全作业方案制定、危险因素和安全作业要求告知等安全管理措施的情况下,盲目安排阳亮红对临时边坡进行降坡卸土;对事发降坡卸土作业管理不到位,未及时排查处理施工现场安全事故隐患。对事故发生负有直接管理责任,涉嫌刑事犯罪,建议由公安机关依法追究其刑事责任。
3.阙**,男,东灏房开公司的项目土建工程师,建设单位项目土建工程现场负责人,无视有关节后复工安全监管要求,指挥参建各方擅自复工抢工;对现场土方不按设计和专项方案要求开挖、基坑临时边坡隐患未消除组织坑内交叉施工等安全隐患,未能督促参建各方落实整改,漠视监管部门整改要求和参建各方提出的意见建议,冒险组织各方进行施工。对事故发生负有直接管理责任,涉嫌刑事犯罪,建议由公安机关依法追究其刑事责任。
(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议(5家单位12人)
1.群宜土方公司,事发项目的土石方工程施工单位。对事故发生负有管理责任,建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
2.刘**,男,群宜土方公司的法定代表人、主要负责人。对项目的安全生产工作督促、检查不力,未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任,建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
3.王**,男,群宜土方公司的项目负责人,未组织对作业人员进行安全生产教育和技术交底,未根据施工现场实际情况,组织制定现场降坡卸土排险作业安全施工方案 ;土方开挖期间未在现场履职,未及时排查处理施工现场安全事故隐患 。对事故发生负有管理责任,建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
4.余**,男,群宜土方公司的项目技术员。未向施工现场管理人员进行土方开挖专项方案交底,未及时排查并对事发降坡卸土作业提出安全技术措施建议。对事故发生负有管理责任,建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
5.东灏房开公司,事发项目的建设单位。对事故发生负有管理责任,建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
6.赖**,男,东灏房开公司的执行总经理(公司经营管理实际负责人)、项目负责人,对项目的安全生产工作督促、检查不力,未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任,建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
7.恒辉建设公司,事发项目的总承包单位。对事故发生负有管理责任,建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
8.陈**,男,事发时恒辉建设公司总裁、安全生产第一责任人。对项目的安全生产工作督促、检查不力,未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任,建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
9.李**,男,恒辉建设公司的备案项目负责人,未履行项目负责人管理职责,未及时排查处理施工现场安全事故隐患。对事故发生负有管理责任,建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
10.杨*,男,恒辉建设公司的项目执行经理,实际履行项目负责人职责。未组织实施对土石方工程的安全管理,未及时排查处理施工现场安全事故隐患。对事故发生负有管理责任,建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
11.粤能工管公司,事发项目的监理单位。对事故发生负有监理责任,建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
12.宋**,男,粤能工管公司的法定代表人、总经理,公司安全生产第一责任人。对项目的安全监理工作督促、检查不力,未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有管理责任,建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
13.黎**,男,粤能工管公司的项目总监理工程师,未正确履行岗位职责,未调配符合要求的项目监理人员;未能采取正确监理措施督促相关施工单位落实安全生产整改措施,及时消除事故隐患。对事故发生负有监理责任,建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
14.刘**,男,粤能工管公司的项目专业监理工程师。未正确履行岗位职责,未及时对事发降坡卸土作业进行安全监理;未能采取正确监理措施督促相关施工单位落实安全生产整改措施,及时消除事故隐患。对事故发生负有监理责任,建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
15.泰基公司,事发项目的基坑支护工程及桩基础工程施工单位。对事故发生负有管理责任,建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
16.温**,男,泰基公司的备案项目负责人,不在岗履行项目负责人管理职责,未及时排查处理施工现场安全事故隐患。对事故发生负有管理责任,建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
17.钟*,男,泰基公司的实际项目负责人。未及时排查处理施工现场安全事故隐患 。对事故发生负有管理责任,建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。