近日， 金华婺城区人民政府公布了《婺城区人民医院改扩建项目“3·20”坍塌 一般事故调查报告》 。 原文如下： 2023年3月20日，婺城区人民医院改扩建项目在电梯井基坑钢筋作业过程中，发生一起基坑坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。 事故发生后，市委、市政府主要领导立即作出重要批示，要求全力救治，确保现场搜救干净无遗漏；查明原因，做好后续工作，管控好舆情。举一反三抓好建设领域施工安全整治。区委、区政府主要领导高度重视，区长立即指派常务副区长吕良勇、副区长李可春赶赴现场指挥救援，消防、公安、应急、建设、白龙桥镇第一时间派员赶赴现场救援。
近日， 金华婺城区人民政府公布了《婺城区人民医院改扩建项目“3·20”坍塌 一般事故调查报告》 。
原文如下：
2023年3月20日，婺城区人民医院改扩建项目在电梯井基坑钢筋作业过程中，发生一起基坑坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。
事故发生后，市委、市政府主要领导立即作出重要批示，要求全力救治，确保现场搜救干净无遗漏；查明原因，做好后续工作，管控好舆情。举一反三抓好建设领域施工安全整治。区委、区政府主要领导高度重视，区长立即指派常务副区长吕良勇、副区长李可春赶赴现场指挥救援，消防、公安、应急、建设、白龙桥镇第一时间派员赶赴现场救援。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，3月21日，婺城区政府成立由区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安分局、区住建局、区总工会等单位有关同志参加的婺城区人民医院改扩建项目“3·20”坍塌一般事故调查组，邀请区检察院派员参加，同时聘请建设工程领域专家参加事故调查工作，进行事故原因技术分析。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议。
该项目于2023年1月13日开工建设（施工许可证号330702202212300310），用地面积16000平方米，总建筑面积36690平方米，其中地上面积30000平方米，一层地下室面积6690平方米。上部建筑共有2栋单体，其中综合病房楼12层，感染楼5层。
1.建设单位：金华市婺城区人民医院，法定代表人为朱伟新。住所地址位于金华市婺城区白龙桥镇金衢路3339号。经营范围包括服务：医疗与护理、医学教学研究、医疗人员培训教育、保健与健康教育。
2.作业单位：杭州远翔建筑劳务有限公司，成立于2008年3月25号，法定代表人为吕章六。住所地址位于浙江省杭州市拱墅区余杭塘路43-3号2号楼东。企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围包括服务：许可项目:建筑劳务分包，建设工程施工，建设工程勘察，建设工程监理;建设工程设计;住宅室内装饰装修，电气安装服务，房地产开发经营，路基路面养护作业，道路货物运输 (不含危险货物)，施工专业作业，发电业务、输电业务、供(配) 电业务，建筑物拆除作业 (爆破作业除外);公路管理与养护，城市公共交通(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)一般项目:渔港渔船泊位建设，工程造价咨询业务，园林绿化工程施工;建筑废弃物再生技术研发;消防技术服务，工程管理服务，建筑信息模型技术开发、技术咨询、技术服务，固体废物治理，城市绿化管理，机械设备租赁，房地产经纪，建筑工程机械与设备租赁，物业管理，市政设施管理，城乡市容管理，水污染治理，污水处理及其再生利用，普通机械设备安装服务，房屋拆迁服务:劳务服务 (不含劳务派遣)，交通设施维修，水资源管理;水环境污染防治服务，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
3.监理单位：浙江致远工程管理有限公司，成立于1995年05月02日，法定代表人为卢一奇。住所地址位于浙江省金华市迎宾大道128号。企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围包括服务：房屋建筑、市政公用工程、机电安装、水利水电、公路( 桥梁、隧道人防等各类工程监理;建筑电脑软件开发;工程造价咨询、工程招标代理、工程咨询、工程造价司法鉴定、政府采购招标代理;社会稳定风险评估、全过程工程咨询服务;项目管理、技术咨询、建筑材料经营。( 依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动 )
4.设计单位：中国中元国际工程有限公司，成立于：1987年08月15号，法定代表人为丁建。住所地址位于北京市海汀区西三环北路5号。企业类型为有限责任公司（法人独资）。经营范围包括服务：对外派遣实施境外工程所需劳务人员;医疗器械经营，承包境外化工石化医药、机械、筑工程和境内国际招标工程，工程勘测、咨询、设计监理、管理和工程承包；进出口业务，设备承包，畜禽、汽车、钢材、铁矿砂、焦炭、焦油、化工产品(不含危险化学品）、设备、材料及成套设备采购、销售，建设工程招标代理；与上述业务相关的技术开发、技术转让、技术服务、咨询、展览和技术交流；机电设备安装工程、建筑智能化工程、建筑装饰工程、手术室洁净工程、空调洁净工程的专业承包；广告经营；广告发布服务，消防安全评估。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动，医疗器械以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。
5.勘察单位：中煤浙江勘测设计院有限公司，成立于：1992年12月26日，法定代表人为王利斌。住所地址位于金华市环城南路鸿坞桥东勘探二队大院。企业类型为有限责任公司《非自然人投资或控股的法人独资)。经营范围包括服务：服务：岩土工程勒察，水文地质勘察，物探测试检测监测，工程测量，建设工程地基基础检测，工程钻探、凿井等工程勘察劳务业务，深井泵安装，检修 (以上经营范围凭资质证书经营) 岩土工程设计，市政行业工程设计，建筑工程设计，环境工程设计，风景园林工程设计，建筑工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，公路工程施工，地基基础施工，地质灾害工程施工，土地勘测、土地治理工程施工(凭资质证书经营)，承接:矿山工程，风景园林工程。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)
6.工程监管单位：金华市婺城区建设工程质量安全服务中心，成立于2006年11月。住所地址位于金华市婺城区华龙南街1066号。该中心受区住建局委托，承担建设工程质量和安全管理、建设工程及消防设计审查验收、工程建设活动中扬尘污染等环境治理的辅助工作，以及参与建设工程质量安全事故的调查和处理。
1.施工合同。订立时间为：2022年08月28日。工程内容及规模:本项目用地面积 16000 平方米(折合约23 亩)新建建筑面积 36690平方米，其中地上建筑面积 30000 平方米，地下建筑面积(不计容积率)6690 平方米。本项目为改扩建工程，拟采用EPC 总承包模式建造， 建设内容包含综合病房楼、感染楼 (公共卫生楼)、高压氧舱，连廊、地下车库(含人防)，地块综合平衡后建筑密度 29.99%，容积率1.594，绿地率35%。合同造价187807653元。合同工期：EPC总工期845日历天。施工作业工作期限：2022年12月1号至2024年12月14日。总日历工作天数为745天。施工单位为杭州远翔建筑劳务有限公司，法定代表人吕章六，总经理(实际负责人)禇浩博，安全生产管理人员陈华平、吕刚、陶玲红等。
2.监理合同。订立时间为：2022年6月28日，工程规模:本项目用地面积 16000 平方米(折合约 23 亩)，新建建筑面积 37500 平方米，其中地上面积 30500 平方米，地下面积 7000 平方米;本项目为改扩建工程，拟采用 EPC 总承包模式建造，建设内容包含综合病房楼约 20000 平方米，感染楼约 8000 平方米，高压氧仓约 500平方米，连廊约 2000平方米，地下车库(含人防)约 7000 平方米:本项目总投资约28000 万元，工程费约2.458 亿元(最终以初步设计批复的概算为准）。合同造价为2351927元。监理服务期限:从签订合同之日起至整体工程通过竣工验收合格、竣工结算审计及缺陷责任期结束为止;缺陷责任期为 2年(从整体工程竣工验收合格之日起计算）。总监张宝玉，安装监理应跃文，房建监理叶跃进。
3、建设工程质量安全监督手续办理情况。2023年2月6日金华市婺城区人民医院向金华市婺城区建设工程质量安全服务中心申请办理金华市婺城区人民医院改扩建工程质量安全监督手续，2023年3月9日正式办理质量安全监督手续。
2023年3月20日15时30分许，金华市婺城区白龙桥镇金衢路3339号婺城区人民医院改扩建工程项目工地上，钢筋工屈友兵、屈友喜2人进入电梯基坑作业面进行钢筋混凝土灌注桩桩头钢筋调直作业。15时50分许，电梯基坑砖胎模突然坍塌，屈友喜反应不及被掩埋，屈友兵当时距离事发点稍远，未受到伤害。事发后，项目部立即组织救援并于16时36分向相关部门报告事故情况。17时29分，屈友喜被救出并送往医院全力抢救。23时44分，屈友喜经抢救无效死亡。
在善后处理过程中，杭州远翔建筑劳务有限公司与死者家属达成一次性民事赔偿协议，现赔偿款已履行到位。
一是安全防范措施不到位。施工期恰逢雨水季节，对基坑防、排水未采取有效措施，致使电梯井坍塌；现场危险作业区域警戒措施缺失。
二是安全生产技术交底不彻底。总经理禇浩博在明知电梯井基坑存在安全隐患严禁作业的情况下，本次施工前没有正式组织开展作业交底至所有施工操作人员。
三是公司管理松散。班组员工日常施工管理由班组长负责，公司负责人在接到电梯井基坑存在安全隐患严禁作业指令后未及时传达，致使工人施工身处险境。
禇浩博，杭州远翔建筑劳务有限公司总经理、公司实际负责人，建议移送司法机关调查处理。
1.金华市婺城区应急管理局依法对杭州远翔建筑劳务有限公司作出行政处罚。
2.金华市婺城区住建局依法对浙江致远工程管理有限公司作出行政处罚。
3.金华市婺城区住建局依法提请对杭州远翔建筑劳务有限公司暂停或撤销其与安全生产有关的资格。
1.金华市婺城区纪委监委对区人民医院分管副院长刘俊生、基建科负责人冯银超、区建设工程质量安全服务中心副主任胡彬、监督员吴犇进行问责。
2.金华市婺城区安委会约谈白龙桥镇党委、政府主要负责人；
3.白龙桥镇党委履行主体责任，对分管领导盛青、工作人员张建军进行问责。
（一）完善建设施工安全生产责任体系。建设行政主管部门要始终坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，坚决落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，认真分析研判建设领域安全生产形势，采取更加坚决、更加有力措施抓实安全生产工作，坚决压实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”责任，层层压紧压实部门监管责任和企业主体责任，按照建设工程管理相关规定，进一步理清监管部门、建设单位、施工单位、劳务合作单位、监理单位等安全生产职责，规范施工单位的劳务外包行为，完善管理机制，坚决防范和遏制各类生产安全事故发生。
（二）全面落实施工单位安全生产主体责任。建设工程施工单位要建立健全并实施安全生产规章制度和操作规程，落实企业安全生产责任全员全岗位全覆盖，突出关键岗位、高风险岗位人员安全生产责任；强化安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产技能和素质；强化企业安全应急管理，要针对可能出现的各种事故类型，制订完善应急预案，组织开展经常性的应急救援演练，确保一旦发生事故能够第一时间启动应急响应，采取有效措施组织救援，保护好事故现场，并按规定如实报告事故情况等，自觉接受行业主管部门和地方政府监管。
（三）切实加强建筑工程建设安全监管。建设行政主管部门要严格履行安全生产监督管理职能，严厉打击违反施工作业程序、违章冒险作业等违规违章行为，对相关单位开展举一反三事故警示教育，督促施工单位严格执行安全生产法律法规、规范标准，制定科学合理的施工方案和施工进度，杜绝盲目赶工期，保障施工过程中现场安全管理、设备设施安全管理、施工人员安全技术教育培训等相关措施落实到位，危大项目施工时确保“一点三员”到位，确保做到不安全不生产。属地乡镇要严格落实安全生产属地管理责任，督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任，加大辖区安全生产宣传力度。
（四）认真开展施工过程的风险评估和应对防范工作。建设工程相关参建单位、尤其是施工单位应加大安全投入，积极开展风险辨识、评估、管控相关技术研究和应用，健全风险清单和管控档案。施工单位应对在建工程尤其是危大工程开展施工安全风险评估，并确定风险等级和应对措施。监理单位在审查工程施工组织设计文件、危大工程专项施工方案、应急预案时，应同时审查施工安全风险评估报告。工程施工过程中，监理单位应督查施工单位安全风险控制措施的落实情况，并予以记录，对施工中存在的重大隐患应及时指出并督促整改，对施工单位拒不整改的，应及时向建设单位及行业主管部门报告。
婺城区人民医院改扩建项目“3·20”坍塌一般事故调查组
