2021年12月3日12时左右，咸嘉湖排口综合治理项目第一分区下水管道非开挖修复施工掘进过程中发生土方坍塌，造成1人被困，后经送医抢救无效死亡。

经查：

在事发前的安全巡查、监管过程中发现湖南某管道工程有限公司员工存在违规掘进的行为后，现场安全管理人员刘某国和监理人员张某采取了口头警告和责令整改等措施。但在上述措施的实际执行落实上未跟进到位，存在安全管理上的漏洞，对违规掘进现象制止不力。

一、事故基本情况

（一）事发位置

事故发生于岳麓区第一小学西门处的龙王港流域咸嘉湖排口综合治理项目第一分区工程下水管道修复施工作业现场，该项目位于湖南省肿瘤医院南大门龙王港北岸，第一分区工程实施范围主要包括望岳路以东、桐梓坡路以南、金星路以西、龙王港流域以北区域内的排水管网功能及病害修复等内容。

（二）事故相关单位

1. 长沙市某局。

2. 湖南省某建筑集团有限公司（总包单位）。

3. 某工程咨询股份有限公司（监理单位）。

4. 湖南某管道工程有限公司（劳务分包单位）。

（三）工程项目基本情况

龙王港流域咸嘉湖排口综合治理项目第一分区排水管网非开挖施工修复工程管道位于望岳南路车行道，为城市次干道（双向四车道），污水管道管径DN600，材质为钢筋混凝土。项目管道修复工程以《龙王港流域咸嘉湖排口综合治理设计施工总承包第一分区望岳南路CCTV检测报告》的检测结果为依据，对存在缺陷的管道开展修复工作。

（四）合同约定情况

1. 长沙市某局与湖南省某建筑集团有限公司（总包单位）签订了《龙王港流域咸嘉湖排口综合治理项目设计施工总承包第一分区合同》。合同约定了工程实施范围、内容、建设进度和周期等，并以专项合同的形式对双方的权利义务、质量保证、廉政承诺等做出了相应的约定。其中合同附件三专门以《安全生产、文明施工合同》形式对双方的安全生产管理责任、义务以及具体的安全管理目标要求等进行了协议约定。

2. 湖南省某建筑集团有限公司（甲方）与湖南某管道工程有限公司（乙方）签订了《安全管理协议书》。根据《安全管理协议书》第一条第（三）款规定：坚持“安全第一，预防为主”的方针，不得违章指挥和违章作业，在组织施工生产时先落实好安全保护措施，防止事故发生。第二条第（三）款规定：在安排乙方工作时，针对其施工内容、工艺要求，以书面形式向乙方施工负责人进行安全技术交底，交底由甲、乙双方负责人和安技人员签字备案，施工中监督乙方按交底内容实施。第（四）款规定：对乙方进场职工进行登记注册，对其特种人员资格进行安全验证，制止非特种人员从事特种作业。第三条第（一）款规定：遵守甲方安全管理制度，服从甲方安全生产管理，乙方若不服从管理导致安全事故的，由乙方承担主要责任。第（二）款规定：按照甲方的统一管理规定，制定本单位安全目标责任，管理规章制度，并向甲方备案。第（十一）款规定： 教育本单位职工遵章守纪，不违章指挥和违章操作，施工中如因乙方施工人员违章指挥、违反安全纪律，违反安全操作规定而发生伤亡事故，其损失由乙方负责。

3. 湖南省某建筑集团有限公司与湖南某管道工程有限公司签订了《管道非开挖修复劳务分包合同》。根据合同第六条第6.2（5）款规定：乙方应当确保其用人、用工行为合法，为其所有工作人员购买保险，确保施工人员具有相应的操作技巧。第十一条第11.5款规定：乙方必须每周做好班内安全教育，使班组人员具有很强的安全意识，并做好安全教育记录。

4. 湖南省某建筑集团有限公司咸嘉湖排口综合治理项目部（甲方）与湖南某管道工程有限公司（乙方）签订了《安全协议书》。根据《安全协议书》第二条第4款规定：甲方随时对分承包方的施工区域进行安全文明施工检查，对检查中存在的问题提出整改意见，并签发安全隐患整改通知书。第三条第2款规定：乙方必须建立健全安全组织机构，设立安全负责人，专职安全员及班组兼职安全员，配合总承包方做好现场日常安全工作，并做好安全管理资料的整理和归档工作。在工程完工退场前，安全管理资料必须交总承包质量安全部安全员。第3款规定：人员进场后由分承包方施工负责人组织，通知总包项目部总包办派人协助对入场人员进行三级安全教育，分承包方负责对入场人员逐一登记、填好三级安全教育表、安全考试试卷。必须每周做好班内安全教育，使班组人员均有很强的安全意识，并做好班前安全活动记录。

（五）事故相关单位安全管理情况

1. 长沙市某局。履行了行业主管部门的监管责任，督促项目部建立了安全生产责任制，与总包单位签订了安全管理协议，项目现场派驻了专职安全管理工作人员，审查了总体施工方案和管道非开挖修复专项施工方案，现场安全管理人员落实了每日安全巡检工作。

2. 湖南省某建筑集团有限公司。制定了安全生产管理制度，成立了安全生产管理机构，并且任命了专职安全负责人员。公司制定了详细的应急救援预案并进行了演练，相关的演练记录详实。公司龙王港流域咸嘉湖排口综合治理项目部设置了安全管理机构，落实了企业安全生产“一会三卡”制度以及风险分级管控和事故隐患排查双重预防机制。较好的落实了企业安全生产主体责任，对新进人员进行了相应的三级安全教育培训和考核。项目施工前对人员进行了安全技术交底。公司和咸嘉湖排口项目部分别与湖南某管道工程有限公司签订了相应的安全管理协议。

3. 湖南某管道工程有限公司。企业安全生产主体责任未落实到位，未建立健全企业安全生产责任制，未制定企业安全生产操作规程，未按规定制定并实施本单位安全教育培训计划，未进行定期安全检查巡查，未及时发现工人违规操作的事故隐患，未制定应急救援预案并进行演练。企业与所聘用人员未签订正式劳动合同及安全管理协议，企业在咸嘉湖排口管道非开挖修复施工现场未配备相应的安全员。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年12月3日上午，湖南某管道工程有限公司施工人员组织对望岳路剩余约13米未修复管道进行修复施工。 11时30分左右，刘某国（湖南省某建筑集团有限公司现场安全员）独自离开施工现场。 12时左右，邓某意（死者）和邓某塘（湖南某管道工程有限公司现场班组长）两名施工人员在管道内部进行修复施工过程中， 未按照《望岳路现有管道缺陷非开挖修复》实施方案规定的工艺流程进行作业，在未进行钢护筒拼接支护安装的情况下，为追求经济效益，盲目追求作业进度，私自挖进约2米，导致土方坍塌，致使邓某意1人被困。?

15时35分左右，被困人员被救出送往医院进行抢救。16时50分左右，邓某意经医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

邓某意，男，54岁，湖南某管道工程有限公司员工。因土方坍塌造成头部挤压伤势严重，抢救无效死亡。?

（二）直接经济损失情况

事故造成的直接经济损失约人民币117万元。?

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

湖南某管道工程有限公司员工邓某意，违反专项施工方案操作规程，无视总包单位和监理单位反复提出的不能违规超长度掘进的要求，在未进行支护的情况下仍然违规掘进约2米长度（按照施工方案要求，每掘进0.5米，必须安装一个0.3米的钢支护筒），造成作业面失去支撑，发生土方坍塌，邓某意本人被困。

（二）事故间接原因

1. 湖南某管道工程有限公司：（1）安全生产主体责任未落实到位，未建立健全安全生产责任制，未建立健全本单位安全生产管理制度及操作规程。（2）企业主要负责人未组织制定并落实本单位的安全教育培训计划，未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。（3）未按规范组织现场修复施工，未落实企业全员隐患排查制度，未能及时发现并消除生产安全事故隐患。（4）未结合工艺顺序要求及支护安装情况同步进行修复施工，员工无支护违规进行掘进作业，在项目部及监理单位提出安全隐患整改要求后，仍未及时有效地配合落实整改措施，未采取加强安全巡视、监督旁站等管理措施，导致员工违规掘进的隐患风险始终无法得到根本解决。

2. 湖南省某建筑集团有限公司、某工程咨询股份有限公司： 在事发前的安全巡查、监管过程中发现湖南某管道工程有限公司员工存在违规掘进的行为后，现场安全管理人员刘某国和监理人员张某采取了口头警告和责令整改等措施。但在上述措施的实际执行落实上未跟进到位，存在安全管理上的漏洞，对违规掘进现象制止不力。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对责任者处理建议

（一）对责任单位的处理建议

湖南某管道工程有限公司是事故发生的直接责任单位，该单位未建立健全安全生产责任制，未制定和落实企业安全生产各项管理制度，未制定应急救援预案并进行演练，企业现场施工安全管理缺位。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定予以处罚。

（二）对其他单位的处理建议

1. 湖南省某建筑集团有限公司。针对发现湖南某管道工程有限公司员工擅自进行超长度无支护掘进的违规行为，会同监理单位采取了相关措施，但对整改措施的落实督促不到位，未有效防止违规操作行为再次发生。建议由区住建局按照相关规定进行处理。

2. 某工程咨询股份有限公司。针对发现湖南某管道工程有限公司员工擅自进行超长度无支护掘进的违规行为，会同总包单位项目部采取了相关措施，但对整改措施的落实监督不到位，未有效制止违规操作行为再次发生。建议由区住建局按照相关规定进行处理。

（三）对相关责任人员的处理建议

1. 邓某意，湖南某管道工程有限公司员工，安全意识淡薄，漠视劳动纪律，违反作业规定，擅自进行超长度无支护掘进，致使作业面受力过载，导致发生坍塌，对事故发生负有直接责任。鉴于其在此次事故中死亡，故不追究其相关责任。

2. 罗某平，湖南某管道工程有限公司法定代表人，未按规定履行职责，未健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定予以处罚。

3. 张某芝，湖南省某建筑集团有限公司项目现场安全负责人，未按规定履行职责，对项目安全生产工作督导检查不到位，未严格监管落实管道非开挖修复专项施工方案的技术措施要求。建议由区住建局按照相关规定进行处理。

4. 刘某国，湖南省某建筑集团有限公司项目现场安全员，督促、检查安全生产工作不力。建议由区住建局按照相关规定进行处理。

5. 张某，某工程咨询股份有限公司项目现场专业监理工程师，未切实履行监理职责，未对现场工人违规掘进作业现象严格督促整改到位，未采取果断有效应对措施制止员工的违规掘进行为。建议由区住建局按照相关规定进行处理。

6. 邓某塘，湖南某管道工程有限公司员工，现场修复作业班组长，安全意识淡薄，在邓某意未进行必要劳动防护的情形下，擅自安排其进入管道进行掘进修复作业，且对于作业现场发生的严重违规施工行为未及时阻止。建议由公司按照内部奖惩制度进行处理。