2024年4月3日 海南省三亚市崖州区 三亚崖州湾科技城 南繁科技城 区域 集中供冷项目 1号能源站发生火灾事故 过火面积约1280m2
近期，三亚市应急管理局公布了《 三亚崖州湾科技城南繁科技城区域集中供冷项目1号能源站“4.3”较大火灾事故调查报告 》。
经调查认定，该事故是一起
因违规动火焊接维修蓄冰池侧板引燃聚脲+ 聚氨酯泡沫塑料 保温材料，火势迅速蔓延引发火灾，现场作业人员在有限空间紧急疏散困难且未采取有效应急响应措施
， 最终导致3人死亡的较大生产安全责任事故。
此外，整个蓄冰池仅有一个人员出入口，内部密集布局各类设备与管道，紧急状况下人员进出困难，
属典型的有限空间， 死亡3人属窒息死亡，且均未持有焊工特种作业证
。
2024年3月29日起 ，三亚丰森劳务公司开始对集中供冷项目1号能源站蓄冰池钢板顶端脱离墙体进行复位施工。
4月3日早上7点 ，三亚丰森劳务公司集中供冷项目1号能源站现场负责人崔玉良安排王庆伟、周磊、董效洋、刘景聚、杨树华、王国印、李某某、孙某某、姜某某9人进入蓄冰池开展修复作业，现场9人共分成三个工作组：李某某、王庆伟一组在蓄冰池一里侧作业；周磊、王国印、杨树华一组在蓄冰池入口左侧作业；孙某某、姜某某、董效洋、刘景聚一组在蓄冰池的另一里侧作业。
△蓄冰池作业岗位安排图
7:30-8:00左右 ，工作组之一的乙炔气瓶用完了气体，姜某某安排董效洋、刘景聚到2号能源站提取气瓶。
8:30左右 ，中建六局水利水电公司集中供冷项目施工员翟宝石到达蓄冰池施工现场进行监督工作。
9:00左右 ，董效洋、刘景聚两人取到气瓶后返回，但未进入蓄冰池时就发现蓄冰池作业场所发生了火灾，二人未再进入火场。
9:00左右 ，李某某、王庆伟所在工作组也因气瓶没气准备离开蓄冰池去2号能源站提取气瓶。
9:00左右 ，在蓄冰池入口外部约2—3m距离进行地下室搭架子作业的韩龙军（三亚丰森劳务公司集中供冷项目1号能源站普工），因一根搭架子用的铁管太长，想找蓄冰池内作业人员帮忙切割铁管，进入蓄冰池马道上寻找王庆伟让其帮忙，王庆伟说没有氧气了，随后韩龙军走到蓄冰池入口外侧准备找周磊帮忙，面对着蓄冰池入口等待，随后发现蓄冰池门口左侧部位冒出黑烟，随即大声呼喊着火啦。
9:00左右 ，正在进行钢板焊接的周磊听见有人呼喊着火啦，从施工架下到冷却管平台，他抬头发现头顶的整个屋顶着火了，蓄冰池侧板紧贴的墙体上方也着火了，并且火势顺着墙体向房顶快速蔓延。 周磊从冷却管平台爬到蓄冰池出口处，从一位工友中接过灭火器立即对着火墙面进行灭火，灭火器整瓶用完了，火势依然很大，施工现场照明已断电，现场浓烟笼罩，一片漆黑，随后周磊就从唯一的安全出口撤离火场。
三亚丰森劳务公司焊工周磊在蓄冰池内侧板处 动火作业时，引燃了蓄冰池西北侧墙聚脲和 聚氨酯保温材料 ，且未能及时有效扑救初期火灾 ， 火势迅速蔓延，最终导致蓄冰池内作业的3人未能撤离火场而窒息死亡。
（一）三亚丰森劳务公司（劳务分包单位）
三亚丰森劳务公司对有限空间内热切割与焊接动火危险作业安全风险辨识不清，安全管理失管失控，在开展集中供冷项目1号能源站蓄冰池钢板维修过程中， 未按照维修方案作业，危险作业管理混乱，违规作业；事故发生当天，涉事人员违章操作、冒险作业。 具体如下：
1.未制定规章制度，违规冒险作业。 三亚丰森劳务公司未能依法制定安全生产规章制度；实际作业时未按照维修方案要求，对防水材料聚脲、保温材料聚氨酯泡沫塑料进行先铲除或隔离，未采取其他临时等效措施如一边喷水冷却一边切割，或采用其他冷切割等安全技术措施；2024年4月3日事故发生当天，安排3组9人在有限空间内同时进行割焊维修作业，蓄冰池内共有3处动火作业点， 3处动火作业点中仅周磊、杨树华、王国印班组一处有履行动火审批手续的记录，安排的4名动火作业人员（周磊、李某某、孙某某、姜某某）中仅周磊1人持有焊工特种作业证书。
2.风险管控流于形式， 作业安全管理失控。 现场负责人未履行安全生产管理责任；作业前安全风险辨识流于形式，对于受限空间作业、动火作业、高处作业、临电用电作业等交叉复合危险作业的风险明显认识不足，对于可能发生突发事故后，设备管道密集布局、狭窄通道、应急照明欠缺等应急救援难度估计严重不足，同时安排多组人员交叉作业，导致事故后果扩大；作业前人员培训和交底不到位，经过询问作业人员，相关作业人员对安全措施不熟悉，对应急救援要求不清晰等；未严格执行危险作业许可票制度，动火作业票存在人员代签问题（“周磊”签名明显存在不同笔迹）； 4月3日事故发生当天动火作业尚未完成， 动火票 内容显示动火作业已经完成验收 ；现场动火作业处于失控状态，事发时动火票中明确的监护人员 周宝义（三亚丰森劳务公司员工） 不在作业现场，灭火器在蓄冰池门口，而未预先放置在动火点。
3.安全培训教育不到位，安全意识和能力不足。 对有限空间、动火作业、高处作业等存在的安全风险辨识与研判不到位，未组织开展危险作业安全知识和应急措施的培训教育，现场作业人员安全意识不高，以及突发事故应急能力不足， 当出现突发火灾事故，现场人员应急处置不当，未能第一时间通知现场其他作业面作业人员撤离 ， 导致事故后果扩大。
（二）三亚兴森建筑公司（专业分包单位）
三亚兴森建筑公司安全生产主体责任落实不到位，与劳务分包单位三亚丰森劳务公司为同一法人代表，垂直管理与责任关系不明晰，现场管理责任不明晰；动火作业票申请由三亚兴森建筑公司提出申请，但所有作业人员均隶属于三亚丰森劳务公司；对进场作业三亚丰森劳务公司人员安全交底不清，未及时发现并消除蓄冰池侧板维修过程中的安全风险和事故隐患；2024年4月3日事故发生当天，未能及时制止涉事人员违规操作、冒险作业。
（三）中建六局水利水电公司（总包单位）
中建六局水利水电公司总承包项目部对集中供冷项目的有限空间内动火交叉作业的复合危险性认识明显不足，批准了有限空间内动火作业按照三级动火进行管理；审批流程履行不到位，未针对危险作业环境进行现场确认并制定相应管控措施；未能辨识有限空间内动火作业、高处作业、临时用电特殊作业风险叠加的后果，致使现场作业安全风险叠加，未能采取针对性的安全管理与技术措施，应急准备不到位。此外还存在现场调试、运营期安全管理不规范，未安排专人在消防控制室、工艺控制室进行值班和巡检等其他管理问题。
（四）开发建设公司（建设单位）
开发建设公司在该集中供冷项目未通过竣工验收就组织投入试运行，事故调查组在事后发现项目现场存在多处事故隐患未及时排查发现并整改闭环。此外，还存在试运行过程中的安全管控措施落实不到位，总包单位中建六局水利水电公司、联合调试单位深圳前海中碳综合能源科技有限公司存在责任交叉，责任划分不清晰的情况；开发建设公司有关负责人对集中供冷项目的安全风险认识不足，安全监督管理力度不够，未能及时发现并消除事故隐患。
（五） 深圳瑞捷 公司（科技城管理局第三方质量安全咨询服务公司）
科技城管理局委托深圳瑞捷公司负责建设工程的第三方质量安全咨询服务，深圳瑞捷公司在对科技城管理局管理区域内的建设工程项目质量安全管理工作中，未能及时有效辨识和管控安全风险重点部位，未及时排查发现并督促整治管理区域范围内的项目重大事故隐患。
一、建议移送司法机关处理人员（3 人）
（ 1）韩啸，三亚兴森建筑工程有限公司（专业分包单位）和三亚丰森劳务公司（劳务分包单位）法定代表人。 作为三亚兴森建筑公司和三亚丰森劳务公司两家公司的主要负责人，安全职责履行不到位导致发生事故，对事故负有相应管理责任。涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。
（2） 崔玉良，三亚丰森劳务公司集中供冷项目1号能源站现场负责人。 作为现场负责人，安全职责履行不到位，未严格落实危险作业相关管控措施，对事故发生负有责任20。涉嫌刑事犯罪。建议由司法机关依法追究刑事责任。
（3）周磊，三亚丰森劳务公司集中供冷项目1号能源站焊工。 在动火作业过程中，安全风险意识不强，未严格落实危险作业许可票制度，未严格落实岗位安全责任，在监护人不在现场的情况下实施了动火作业，对事故发生负有责任。涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。
二、建议给予行政处罚人员（3人）
（下滑查看）
（1）贺波，中建六局水利水电公司集中供冷项目的项目经理。 作为项目主要负责人，安全职责履行不到位导致发生事故，对事故发生负有相应管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，建议：行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二款，对其实施行政处罚。
（2）林尤川，中咨公司集中供冷项目监理总监。 作为项目监理现场负责人，监理职责落实不到位，未能识别到现场情况与施工方案存在严重不符合，对此次事故的发生负有责任，建议：行政执法部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条对其实施行政处罚。
（3）杜文天，开发建设公司工程管理部负责人。 作为公司建设工程项目负责人，对工程业务范围内的安全生产工作集中供冷项目安全监督管理不到位，隐患排查整治不全面不彻底，对此次事故的发生负有责任，建议：行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二款，对其实施行政处罚。
（4）张景峰，开发建设公司副总经理。 作为分管工程管理和安全管理工作负责人，安全职责履行不到位，对此次事故的发生负有责任，建议：行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二款，对其实施行政处罚，处罚年限半年。
（5）吴坤苗，开发建设公司董事长。 作为开发建设公司主要负责人，是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，对此次事故的发生负有管理责任，建议：由纪委监委给予行政警告处分，并由行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二款，在影响期限内，对其实施行政处罚。
（6）李永亮，科技城管理局规划建设部负责人。 作为科技管理局项目建设部门负责人，负责相关审批建设项目的安全监督管理工作，对此次事故的发生负有责任，建议：由纪委监委给予行政记过处分。
（7）林玉婷，科技城管理局总规划师。 作为分管科技管理局规划建设部门负责人，对此次事故的发生负有管理责任，建议：由纪委监委给予行政警告处分。
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来源： 三亚市应急管理局、网络、 广东应急管理、应急管理部
