近日，济南市应急管理局发布《济南历城山东省济南市中心城区雨污合流管网改造和城市内涝治理大明湖排水分区PPP项目“12·30”较大坍塌事故调查报告》（下称《调查报告》）。 2023年 9时33分许，沟槽南侧土方突然坍塌，推动支护用的4块钢板发生整体位移、倾覆，造成沟槽内正在作业的胡某柱、于某峰、王某宝3名施工人员被挤压死亡。 一名实习生因未及时传达重要停工指令而被指为主要责任人，面临重大责任事故罪的刑事责任，此点在网络上引发了热议，部分网友质疑实习生是否在为事故“背锅”。
近日，济南市应急管理局发布《济南历城山东省济南市中心城区雨污合流管网改造和城市内涝治理大明湖排水分区PPP项目“12·30”较大坍塌事故调查报告》（下称《调查报告》）。 2023年 9时33分许，沟槽南侧土方突然坍塌，推动支护用的4块钢板发生整体位移、倾覆，造成沟槽内正在作业的胡某柱、于某峰、王某宝3名施工人员被挤压死亡。
一名实习生因未及时传达重要停工指令而被指为主要责任人，面临重大责任事故罪的刑事责任，此点在网络上引发了热议，部分网友质疑实习生是否在为事故“背锅”。
我们暂且不去讨论这起事故“背锅”的问题，作为 我们 工程行业的从业人员，更应该反思事故背后的一些底层逻辑，并且能够举一反三、接受教训，才能最大减少类似事故的发生。
本项目的业主方、总包方、监理方、分包方如下：
投资方：电建生态投资发展(济南)有限公司
总包方：中电建(青岛)投资发展有限公司
监理方：山东恒信建设监理有限公司
分包方：山东丞达照明工程有限公司。
项目监理部监理工程师张某在巡查中发现山大南路沟槽开挖施工中存在的沟槽支护施工与设计方案严重不符等问题，向青岛投资公司下达《监理通知单》，要求组织人员整改，增加安全管理人员。
支护方案与设计方案不符，这应该不是事故发生这一两天的事情。严格按设计进行施工是做工程的常识，但是具体到很多项目上，施工方缺失底线意识，肆意施工，直至造成悲剧的发性。
丞达公司是本项目的分包商，由于 《工程停工令》没有及时送达到 丞达公司，致命事故发生。
现在工程总承包商的很多项目都是通过分包来实施的，工程总承包商制定了一系列的管理措施（包括技术措施、安全措施等），从集团到二级公司，从二级公司到三级公司，从三级公司到项目部，层层传递、层层学习，看似程序完善、管理有序，但项目部把这些管理指令如何落实到一线的分包商身上，一直是工程总承包商的管理痛点。管理不穿透，再好的制度也无济于事。
事故发生当天8时许，挖掘机驾驶员初某庆驾驶挖掘机开始挖掘作业，并将挖掘出的土方堆积在沟槽南侧。期间，初某庆驾驶挖掘机在沟槽南侧行驶。8时22分许，现场施工人员将支护钢支撑取下。8时31分许，胡某柱、于某峰、王某宝下到沟槽底部开始作业。
以上的一通“神操作”真的是无知无畏的行为，说是野蛮施工一点不为过，从总包管理的层面说，分包商是怎么选择的？总包的交底在哪里？现场管理在哪里？是不是一包了之了？所有的工程承包商都要进行深刻的反思。
济南大明湖项目是PPP项目，PPP项目一个显著特点就是投资方和总包方实际上都是一个单位的人员， 与其他类型的项目相比，很多程序可能往往被忽视，责任也可能无法划分的那么清楚，同时，监理单位对项目的监管力度可能会被大大的弱化。
事故发生前两天，项目部组织进行综合性安全检查，在事发工段发现沟槽南侧路面悬空、存在较大坍塌隐患，安全总监孙某一当日下达《安全隐患整改通知单》。路某英签收《安全隐患整改通知单》。
事故发性前一天晚上，四工区项目部常务副经理李某超、生产经理耿某、安全总监孙某一商议制发《工程停工令》，耿某签字后安排王某璞送达给丞达公司。由于王某璞个人原因，至事发前《工程停工令》未送达或告知丞达公司。
这足以反映出项目管理人员缺失基本的责任意识，就连涉及到生死的安全问题都不当回事，更不要说其他的管理了。
工程总承包商企业普遍缺失对责任意识的教育、考核和引导，这要引起承包商足够的重视，不能只从个体身上来找原因，更应该从企业的价值导向、考核体系、企业文化等方面去进行完善。
对于我们的工程从业者来说，都应该认真的反思项目管理中存在的诸多问题，不能就事论事，不要头疼医头、脚疼医脚，要用系统思维来研究问题、解决问题。但愿类似的事故不再发生！
