工程名称：                                                                                                     验收部位：

验收

内容

实测项                  实测值

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

立杆间距

横距

纵距

水平杆步高

每道纵向竖直剪刀撑间距

每道横向竖直剪刀撑间距

每道水平剪力撑间距

危险区域加强措施

加密抱柱：                  加密顶部水平剪力撑：                辅助装置：

外连装置设置情况

抱柱：                      连板：                              连墙：

支承面为地面的处理情况

支承面为楼面的支顶情况

扫地杆缺失情况

扫地杆位置的水平剪力撑

水平杆

缺失情况

封顶杆缺失情况

封顶杆位置的水平剪力撑

扣件螺栓拧紧情况

截面高度1m及以上的梁的支承情况

格构框架体系设置情况

禁止对接区内，水平杆搭接情况

负责人

验收意见

架子班长

签名：

意见：

合格（  ） 不合格（  ）

安全员

签名：

意见：

合格（  ） 不合格（  ）

质检员

签名：

意见：

合格（  ） 不合格（  ）

项目部技术负责人

签名：

意见：

合格（  ） 不合格（  ）

公司技术部门人员

签名：

意见：

合格（  ） 不合格（  ）

监理工程师

签名：

意见：

合格（  ） 不合格（  ）

方案编审人员意见

方案编制人

签名：

意见：

合格（  ） 不合格（  ）

方案审查人

签名：

意见：

合格（  ） 不合格（  ）

验收

结论

项目经理

签名：

意见：

合格（  ） 不合格（  ）

项目总监理工程师

签名：

意见：

合格（  ） 不合格（  ）