知识点：经皮神经电刺激

经皮神经电刺激 (TENS) 目前是最常用的电镇痛形式之一。数以百计的临床报告涉及使用 TENS 治疗各种类型的疾病，例如腰痛(LBP)、肌筋膜和关节炎疼痛、交感神经介导的疼痛、膀胱失禁、神经源性疼痛、内脏疼痛和术后疼痛。由于这些研究中有许多是不受控制的，因此关于 TENS 在减轻疼痛方面比安慰剂更有效的程度一直存在争议。

下图为一种 TENS 治疗仪。

目前提出的 TENS 产生神经调节的机制包括：

• 脊髓背角的突触前抑制

• 内源性疼痛控制（通过内啡肽、脑啡肽和强啡肽）

• 直接抑制异常兴奋的神经

• 传入输入的恢复

实验室研究的结果表明，由 TENS 单元提供的电刺激通过在背角突触前水平的伤害性抑制来减轻疼痛，从而限制其中枢传递。皮肤上的电刺激优先激活低阈值的有髓神经纤维。来自这些纤维的传入输入通过阻止沿着这些纤维传递到位于背角的明胶质（第 2 和 3 层）中的靶细胞或 T 细胞来抑制在小的、无髓鞘的 C 纤维中携带的伤害感受的传播。

研究表明，低频 TENS 会显着增加 β 内啡肽和甲脑啡肽，并证明纳洛酮可逆转镇痛作用。 [ 6 ]这些作用被假定是通过微阿片受体介导的。然而，研究表明，高频 TENS 镇痛不会被纳洛酮逆转，这表明纳洛酮抗性强啡肽结合受体。这些受试者的脑脊液样本显示强啡肽 A 水平升高。

TENS 产生镇痛的机制由 Melzack 和 Wall 在 1965 年提出的门控理论解释。门通常是关闭的，抑制通过 C 纤维从外周到 T 细胞的持续伤害性传递。然而，当疼痛的外周刺激发生时，C 纤维携带的信息到达 T 细胞并打开门，使疼痛集中传递到丘脑和皮层，在那里它被解释为疼痛。门控理论假设了一种机制，通过该机制，门再次关闭，防止伤害性信息进一步集中传递到皮层。提出的关闭门的机制是通过激活的有髓纤维中的脉冲抑制 C 纤维伤害感受。

技术考虑

经皮神经电刺激 (TENS) 单元由一个或多个电信号发生器、一个电池和一组电极组成。TENS 单元小巧且可编程，发生器可以提供具有可变电流强度、脉冲速率和脉冲宽度的刺激序列。优选的波形是双相的，以避免单向电流的电解和离子电渗效应。临床上使用的刺激参数的通常设置如下：

• 幅度 - 电流处于舒适、低强度水平，刚好高于阈值

• 脉冲宽度（持续时间） - 10-1000 微秒

• 脉冲率（频率） - 每秒 80-100 次脉冲（Hz）；刺激强度设置高时为 0.5-10 Hz

  
  

当使用 TENS 进行镇痛时，会指示患者尝试不同的频率和强度，以找到能够为他们提供最佳疼痛控制的频率和强度。刺激参数的最佳设置是主观的，是通过反复试验确定的。电极定位非常重要。通常，电极最初放置在疼痛区域的皮肤上，但其他位置（例如，皮神经、触发点、针灸部位）可能会提供相当甚至更好的疼痛缓解。

TENS 应用的不同治疗方法中使用的标准设置的 3 个选项包括：

• 常规 TENS 具有高刺激频率 (40-150 Hz) 和低强度，略高于阈值，电流设置在 10-30 mA 之间。脉冲持续时间很短（最多 50 微秒）。这种设置的镇痛效果几乎是立竿见影的。刺激打开时疼痛缓解持续，但当刺激停止时通常会减轻。患者通常会使用电极并将其放置一整天，全天大约每隔 30 分钟打开一次刺激。在反应良好的个体中，镇痛在刺激停止后会持续一段时间。

  
  

• 在类似针灸的环境中，TENS 装置以接近患者耐受极限的高刺激强度提供 1-10 Hz 的低频刺激序列。虽然这种方法有时可能比传统的 TENS 更有效，但它很不舒服，而且没有多少患者能忍受。对于对传统 TENS 无反应的患者，通常会考虑这种方法。

  
  

• 脉冲（突发）TENS 在高频突发中使用低强度刺激发射。反复爆发以 1-2 Hz 的频率放电，每次爆发内的脉冲频率为 100 Hz。与传统的 TENS 方法相比，脉冲方法没有特别的优势。

  
  

患者的舒适度是依从性的一个非常重要的决定因素，因此也是治疗整体成功的重要因素。脉冲的强度是脉冲持续时间和幅度的函数。更大的脉冲宽度往往更痛苦。针灸式方法的耐受性较差，因为脉冲强度较高。

输出电流的大小取决于电极、皮肤和组织的组合阻抗。随着重复电刺激施加到皮肤上的同一位置，皮肤阻抗降低，随着刺激的继续，这可能导致更大的电流流动。因此，为了尽量减少与阻抗变化相关的电流强度的突然、不受控制的波动，最好使用恒流刺激器。施加在电极和皮肤之间的导电凝胶用于最小化皮肤阻抗。

使用 TENS 引起的医疗并发症很少见。然而，多达 33% 的患者会出现皮肤刺激，这至少部分是由于电极凝胶变干所致。需要指导患者使用和护理 TENS 设备，特别注意电极。

在某些情况下，个人会对用于固定电极的胶带做出反应。通过使用一次性的自粘电极并将它们稍微重新定位以重复应用，可以最大限度地减少皮肤刺激。使用需求型起搏器的患者禁忌使用 TENS，因为 TENS 单元的刺激输出可能会驱动或抑制起搏器。

已经出现了多种较新的经皮或经皮电刺激方式。它们包括以下内容：

• 干扰电流疗法 (IFC) 是基于 2 个频率略有不同的交流电信号的总和。合成电流由基于两个信号之间的频率差的幅度的循环调制组成。当信号同相时，它们总和到足以刺激的幅度，但当它们异相时不会发生刺激。IFC 的拍频等于 2 个信号的频率差。例如，信号设置为 4200 和 4100 Hz 的双通道 IFC 单元的拍频和刺激速率为 100 Hz。

  
  

• IFC 疗法可以提供比 TENS 更高的电流。IFC 可以使用 2、4 或 6 个涂抹器，排列在同一平面上，用于背部等区域，或在复杂区域（例如肩部）的不同平面上使用。

  
  

• 经皮神经电刺激 (PENS) 结合了电针和 TENS 的优点。PENS 不使用表面电极，而是使用类似针灸的针探针作为电极，这些探针放置在与局部病理相对应的皮节水平。与 TENS 相比，PENS 的主要优势在于它绕过了局部皮肤阻力，并在靠近位于软组织、肌肉或骨膜中的神经末梢处提供精确所需水平的电刺激。

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  在临床实践中的应用

• 关于经皮神经电刺激 (TENS) 在各种医疗条件下的有效性的文献报道了广泛的结果，从非常积极到消极。目前，总体上倾向于使用 TENS，但当局对其在不同临床情况下的价值存在不同的看法。一般来说，TENS 最初可以缓解 70-80% 的患者的疼痛，但成功率会在几个月或更长时间后下降到 20-30% 左右。为了排除假阴性反应，应至少试用 TENS 1 小时，以确认后续连续使用的潜在益处。

  
  

• 根据约翰逊的说法，从刺激开始到镇痛开始的时间从几乎立即到数小时不等（平均超过 75% 的患者为 20-30 分钟，95% 的患者为 1 小时）。 [ 8 ]镇痛的持续时间也有很大差异，仅在某些患者中持续刺激持续时间，而在其他患者中提供相当长的刺激后缓解。与慢性腰痛 (LBP) 患者的慢性临床疼痛相比，相同的 TENS 方案在急性实验性疼痛中可能具有不同程度的镇痛作用。 

  
  

• 患者的刺激偏好和依从率不同。在约翰逊对受益于 TENS 的患者的依从性研究中，75% 的人每天都使用该设备。患者表现出对特定脉冲频率和模式的个人偏好，并且他们在随后的治疗过程中不断调整刺激器以适应这些设置。

  
  

  使用 TENS 的适应症

  请参阅下面的列表：

  
  

• 神经源性疼痛（例如，传入神经痛、幻痛）、交感神经介导的疼痛、带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、非典型面部疼痛、臂丛撕脱、脊髓损伤后疼痛 (SCI) 

  
  

• 肌肉骨骼疼痛——具体诊断的例子包括类风湿性关节炎和骨关节炎引起的关节疼痛、急性术后疼痛（例如，开胸术后）和急性创伤后疼痛。 手术后，TENS 对轻度至中度疼痛最有效，对剧烈疼痛无效。TENS 在慢性 LBP 和肌筋膜疼痛中的使用是有争议的，安慰剂对照研究未能显示出统计学上显着的有益结果。美国神经病学学会的一篇文献研究报告建议不要使用 TENS 治疗慢性 LBP，并指出最有力的证据表明它对这种情况无效（A 级）。TENS 在紧张性头痛中的价值也存在不确定性。

  
  

• 内脏痛和痛经- TENS 也已成功应用于这些病症。

  
  

• 糖尿病性神经病——美国神经病学学会的一篇文献研究报告指出，TENS 可能是治疗疼痛性糖尿病性神经病的有效疗法，应考虑用于治疗这种疾病（B 级）。 

  
  

• 其他疾病——TENS 已成功用于心绞痛和急迫性尿失禁患者以及需要牙科麻醉的患者。 报告讨论了使用 TENS 帮助患者在中风后恢复运动功能、控制接受化疗的患者的恶心、作为术后恢复和骨折后疼痛的阿片类药物保留方式。 

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