未落实“三管三必须”，9人死亡！4个法人管生产的、管安全的、管采购的全部被抓！县长被免职！

1月12日13时43分许

四川省甘孜州丹巴县关州水电站3号机组

引水钢管闷头失效 ，造成水淹厂房

致9人死亡，直接经济损失约4435.5万元

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2022年5月20日

四川省应急管理厅公布此次事故调查报告

四川省纪委监委通报了事故问责情况

县委书记被免，15人被问责

10人被移送司法机关！

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事故调查报告【 全文】

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一场透水事故，9人遇难

代价沉重！ 教 训深刻，值得警醒！

从事故中我们得知

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事故发生经过

2021 年 6 月，四川小金河公司发现 3 号机组球阀密封环损坏漏水，需返厂维修，为不影响 1 号、2 号机组正常发电，公司决定在 3 号机组引水压力钢管处安装闷头（由闷头体和带颈法兰组成），通过螺栓与引水压力钢管法兰连接固定实现临时堵水。

2022 年 1 月 10 日上午，3 号机组闷头安装完成。

1 月 11 日 0 时至 1 时 20 分，完成引水隧洞和压力钢管充水，闷头开始承压。

1 月 12 日 1 时 15 分，2 号机组开始并网发电，并稳定运行。1 号机组处于停机消缺状态，球阀全关。

1 月 12 日 13 时 43 分 16 秒，3 号机组闷头承压 36 小时 40 分钟左右，闷头体在水压力作用下发生爆裂，并迅速向开裂点两侧发展，爆裂部分闷头体完全脱离，上游水流高速涌入厂房，短时最大流量达 282m3 /s，约 200.5s 水位最高升至厂房尾水平台高程上方 1.5m，造成正在现场进行开展 3 号机组 A 级检修作业和修补尾水管脱落混凝土作业的 9 名人员死亡。

事故原因

直接原因：

闷头体未按照承压设备制造、检验，出现严重质量缺陷，在压力钢管内水压的作用下爆裂失效，大量水流高速涌入厂房，导致人员溺水死亡，设备及厂房受损。

间接原因：

涉事相关企业对闷头质量管控缺失，闷头采购招标投标违法违规行为突出。

四川小金河水电开发有限责任公司作为关州水电站业主单位，未履行安全生产主体责任，安全生产管理机构形同虚设，违规发包闷头设计、制造、安装，未见闷头的无损检测、耐压强度试验、验收申请报告等质量合格证明资料的情况下，重效益、抢工期、违章指挥协调安装闷头，安装完成后未组织竣工验收和安全评估；

天全县新松机电设备安装有限公司违法违规借用资质参与闷头采购招投标，并层层转包，擅自更改闷头体板材厚度，未按技术协议和规范要求进行焊接工艺评定和编制焊接工艺方案，焊接组装后未对闷头进行无损检测和强度耐压试验；

内江东工设备制造股份有限公司违规租借资质，未对闷头设计、采购、制造、安装等各环节进行管控；

成都市金牛区亿利通达建材经营部超核准范围承接闷头体采购业务并违规转包，未按设计要求采购闷头体，伪造质量合格证明资料；

孟村回族自治县东盛封头管件有限公司未按设计厚度要求选用闷头体原材料，按照常压工艺和钢板拼焊方式制造闷头体，未对闷头体进行无损检测、强度耐压试验。

地方党委政府和有关部门未牢固树立安全发展理念，电力安全监管边界不清、职责不明，存在监管空档等。

问责情况

一、对地方党委政府的问责情况

1．责令甘孜州委、州政府向省委、省政府作出书面检查。

2．责令丹巴县委、县政府向甘孜州委、州政府作出书面检查。

二、对相关责任部门的问责情况

1．责令甘孜州发展和改革委员会向甘孜州委、州政府作出书面检查，由甘孜州委、州政府对丹巴县发展和改革局在全州范围内进行通报。

2．责令甘孜州经济和信息化局向甘孜州委、州政府作出书面检查，丹巴县经济信息和商务合作局向丹巴县委、县政府作出书面检查。

三、对相关责任人员的问责情况

（一）甘孜州、丹巴县党委政府

1．邓立军，甘孜州委常委，州政府党组副书记、常务副州长，责令检查。

2．冯俊锋，甘孜州政府党组成员、副州长，责令检查。

3．何文才，甘孜州政府党组成员、副州长兼丹巴县委书记，给予党内严重警告处分， 免去其甘孜州政府副州长、丹巴县委书记职务 。

4．李樱（女），丹巴县委副书记、县长，给予政务记大过处分。

5．罗顺方，丹巴县委常委，县政府党组副书记、常务副县长，给予党内严重警告、政务降级处分。

6．陈永红，丹巴县委常委，县政府党组成员、副县长，给予党内严重警告处分。

7．谢德刚，丹巴县政协党组成员、副主席，给予政务记大过处分。

（二）甘孜州、丹巴县发改部门

8．周世武，甘孜州发展和改革委员会党组书记、主任兼州能源局局长，给予诫勉。

9．唐华，甘孜州发展和改革委员会党组成员、副主任，给予政务警告处分。

10．徐富智，丹巴县政府党组成员、副县长（丹巴县发展和改革局原局长，2021年12月任现职），给予党内警告处分。

11．罗杨，丹巴县墨尔多山镇党委副书记、镇长（丹巴县发展和改革局原党组成员、副局长，2021年12月任现职），给予政务记过处分。

（三）甘孜州、丹巴县经信部门

12．王俊，甘孜州经济和信息化局党组书记、局长，给予批评教育。

13．高晓峰，甘孜州经济和信息化局党组成员、副局长，给予诫勉。

14．彭国武，丹巴县经济信息和商务合作局党组书记、局长，给予党内严重警告、政务降级处分。

15．胡蓉（女），丹巴县经济信息和商务合作局副局长，给予政务记过处分。

二、10人移交司法机关处理！

1.刘松，天全新松公司法定代表人，负责公司的全面工作。未履行安全生产职责；违法违规借用资质并以层层转包方式采购闷头体、带颈法兰等闷头部件；擅自更改设计图纸标注的闷头体板材厚度；违反焊接工艺等要求组织进行闷头的焊接组装；未对产品质量进行管控；未对闷头进行探伤检测和强度耐压试验，导致质量不合格的闷头进入运行使用。对本次事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。

2.刘和平，四川小金河公司副总经理、关州水电站厂长、安全环保部部长，负责公司的生产经营管理和安全生产工作。未履行安全生产职责，对闷头招标、中标单位资质审核、采购、设计审查、制造质量控制、产品验收、安装使用等环节存在的问题失管失察；抢工期，违指挥协调组织安装质量不合格闷头，安装完成后未组织竣工验收和安全评估，便开始充水发电。对本次事故发生负有主要管理责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。

3.王忆，四川小金河公司发电生产部主管，负责公司的生产运行、设备维护、检修等工作。未履行岗位安全生产职责，对闷头招标、中标单位资质审核、采购、设计审查、制造质量控制、产品验收、安装使用等环节失管。对本次事故发生负有主要管理责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。

4.刘佳鑫，四川小金河公司关州水电站安全专责，负责关州水电站安全生产监察管理工作。未认真履行岗位安全生产工作职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位；安全教育和技术交底等流于形式，月度安全生产例会、安全教育培训等记录弄虚作假；对3 号机组检修作业和闷头安装等环节安全管理不到位。对本次事故发生负有重要管理责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。

5.杨斌，四川小金河公司总经理，全面负责公司经营管理工作。未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，对安全生产工作不重视，安排部署和督促检查本单位安全生产工作缺失；对闷头招标、中标单位资质审核、采购、设计审查、制造质量控制、产品验收、安装使用环节存在的问题失管失察。对本次事故发生负有重要管理责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。

6.李洪乐，金牛亿利通达经营部负责人。超经营范围承接闷头体、带颈法兰等采购业务，参与更改设计图纸标注的闷头体板材厚度（45mm 改为40mm）。私刻印章和伪造《带颈法兰产品质量合格证明书》《闷头体采购合同》《闷头体质量检验报告》，导致质量不合格的闷头进入安装使用环节。对本次事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。

7.王东，东盛封头公司销售员，负责闷头体销售业务。销售的闷头体不符合设计图纸标注的闷头体板材厚度、3.6MPa 压力、《水利水电工程压力钢管制造安装及验收规范》（DL/T5017-2007）和《厚钢板超声检测方法》（GB/T 2970-2016）等要求。对本次事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，公安机关已立案调查。

8.肖晓康，四川小金河公司法定代表人、董事长，负责公司董事会工作。未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，对安全生产工作不重视，对公司安全生产管理工作和3 号机组检修过程中存在的系列问题失管失察。对本次事故发生负有重要管理责任，建议移交司法机关依法查处。

9.龚润清，内江东工公司法定代表人、董事长，负责公司全面工作。违法违规出借资质给天全新松公司，并收取管理费。未按《闷头采购合同》中技术协议约定，对闷头设计、采购、制造、安装等各环节进行管控，导致质量不合格的闷头投入运行使用。对本次事故发生负有直接责任，建议移交司法机关依法查处。

10.李力，东盛封头公司法定代表人，负责公司全面工作。未按设计图纸标注的闷头体板材厚度、3.6MPa 压力、《水利水电工程压力钢管制造安装及验收规范》（DL/T5017-2007）和《厚钢板超声检测方法》（GB/T 2970-2016）等要求，组织制造闷头体和进行产品质量检测，导致质量不合格的产品出厂。对本次事故发生负有直接责任，建议移交司法机关依法查处。

3月4日中央一台播放了《今日说法》两会特别节目： 明察暗访促安全 ，节目明确提出了目前大多数生产安全事故背后，主要原因就是 安全生产责任不落实的问题 ，而安全责任制不落实最主要的就是 主要负责人对安全的不重视， 或者只是嘴上重视，甚至有的单位在推选安全专家竟然可以推选非安全工作人员的情况比比皆是，国务院安委会在两会期间发布这个特别节目，也是对后期事故处理的一个导向和确认，即 发生事故首抓主要负责人，主要负责人要承担主要责任，判刑要从严从重并加大媒体曝光 。

新安法已经实行， “ 生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责 ” 这一条款对于企业“一把手”来说，是压力也是动力。主要负责人重视安全流于表面，一直是部分企业安全生产工作的痛点，而首次在法律层面提出第一责任人的说法，体现出企业主要负责人对安全生产的极端重要性。

那么，作为企业主要负责人

应该通过何种方式

对本单位的安全生产工作全面负责呢

要做到企业主要负责人法定七项安全生产职责分解落实不漏项，必须要找出企业主要负责人法定七项安全生产职责与企业安全生产“ 50条职责 ”相对应的条款。

企业主要负责人法定七项安全生产职责内容见下表 ：

序号	七项安全生产职责
1	建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设
2	组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程
3	组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划
4	保证本单位安全生产投入的有效实施
5	组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患
6	组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案
7	及时、如实报告生产安全事故

生产经营单位安全生产职责一览表（简称“50条职责条款”）
序号	职责内容	条款
1	关于生产经营单位安全生产基本职责	第二十条
2	关于生产经营单位主要负责人安全生产工作职责	第二十一条
3	关于生产经营单位安全生产责任考核职责	第二十二条
4	关于生产经营单位安全生产资金投入职责	第二十三条
5	关于生产经营单位安全生产管理机构设置与专兼职安全生产管理人员配备职责	第二十四条
6	关于生产经营单位安全生产管理机构与安全生产管理人员职责	第二十五条
7	关于生产经营单位安全生产管理机构与安全生产管理人员履职管理职责	第二十六条
8	关于生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员能力管理职责	第二十七条
9	关于生产经营单位安全教育培训与考核上岗管理职责	第二十八条
10	关于生产经营单位“四新”安全措施与教育培训管理职责	第二十九条
11	关于生产经营单位特种作业人员培训上岗管理职责	第三十条
12	关于生产经营单位建设项目“三同时”及其安全资金管理职责	第三十一条
13	关于特殊行业生产经营单位建设项目安全评价职责	第三十二条
14	关于生产经营单位建设项目设计管理职责	第三十三条
15	关于特殊行业生产经营单位建设项目施工验收管理职责	第三十四条
16	关于生产经营单位设置安全警示标志管理职责	第三十五条
17	关于生产经营单位安全设备设施装置安全管理实则	第三十六条
18	关于生产经营单位危险物品容器运输工具和特种设备安全管理职责	第三十七条
19	关于生产经营单位淘汰工艺与设备管理职责	第三十八条
20	关于生产经营单位危险物品安全管理职责	第三十九条
21	关于生产经营单位重大危险源安全管理职责	第四十条
22	关于生产经营单位风险管控与隐患排查治理管理职责	第四十一条
23	关于生产经营单位危险物品隔离、安全距离与疏散通道安全管理职责	第四十二条
24	关于生产经营单位危险作业安全管理职责	第四十三条
25	关于生产经营单位从业人员安全管理职责	第四十四条
26	关于生产经营单位劳动防护用品管理职责	第四十五条
27	关于生产经营单位安全生产检查管理职责	第四十六条
28	关于生产经营单位安全经费管理职责	第四十七条
29	关于两个以上生产经营单位同一作业区域安全管理职责	第四十八条
30	关于生产经营单位发包出租安全管理职责	第四十九条
31	关于生产经营单位主要负责人生产安全事故抢救管理职责	第五十条
32	关于生产经营单位工伤保险以及高危行业安全生产责任保险管理职责	第五十一条
33	关于生产经营单位与从业人员订立劳动合同管理职责	第五十二条
34	关于生产经营单位从业人员了解危险与防范和建议权力管理职责	第五十三条
35	关于生产经营单位从业人员批评检举控告与拒绝等权力管理职责	第五十四条
36	关于生产经营单位从业人员紧急撤离权力管理职责	第五十五条
37	关于生产经营单位从业人员事故救治与赔偿管理职责	第五十六条
38	关于生产经营单位从业人员遵章守纪管理职责	第五十七条
39	关于生产经营单位从业人员接受培训提高技能管理职责	第五十八条
40	关于生产经营单位从业人员发现危险及时报告管理职责	第五十九条
41	关于生产经营单位使用派遣劳动者权利与义务管理职责	第六十一条
42	关于生产经营单位配合安全生产监督检查管理职责	第六十六条
43	关于生产经营单位依法及时消除隐患职责	第七十条
44	关于安全评价、认证、检测、检验机构安全责任管理职责	第七十二条
45	关于生产经营单位生产安全事故应急救援预案管理职责	第八十一条
46	关于生产经营单位应急救援组织与救援器材设备物资管理职责	第八十二条
47	关于生产经营单位生产安全事故报告及抢救措施管理职责	第八十三条
48	关于生产经营单位支持配合事故抢救管理职责	第八十五条
49	关于生产经营单位落实事故整改措施管理职责	第八十六条
50	关于生产经营单位不得阻挠和干涉对事故的依法调查处理管理职责	第八十八条

生产经营单位主要负责人七项安全生产职责与生产经营单位安全生产“50条职责”存在对应的关系，如下表所示：

七项安全生产职责与50条职责对照关系分析表
序号	七项安全生产职责	条款
1	建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设	第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第四十六条、第四十八条、第四十九条
2	组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程	第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第四十六条、第四十八条、第四十九条
3	组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划	第二十条、第二十一条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十一条、第四十四条、第四十五条、第五十二条、第五十三条、第五十四条、第五十五条、第五十六条、第五十七条、第五十八条、第五十九条、第六十一条、
4	保证本单位安全生产投入的有效实施	第二十条、第二十一条、第二十三条、第四十七条、第五十一条
5	组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患	第二十条、第二十一条、第三十二条、第三十三条、第三十四条、第三十五条、第三十六条、第三十七条、第三十八条、第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十二条、第四十三条、第四十六条、第四十八条、第四十九条、第六十六条、第七十条、第七十二条
6	组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案	第二十条、第二十一条、第五十条、第八十一条、第八十二条、第八十五条、第八十六条、第八十八条
7	及时、如实报告生产安全事故	第二十条、第二十一条、第八十三条

对照这张表开展企业主要负责人安全生产职责的分解落实，方可做到不漏项。

实际上，各行业领域的生产经营单位规模和大小是不一样的，所以根据生产经营单位的不同其主要负责人安全生产职责内容和分解是不一样的，但都在七项职责内，其分解内容涵盖在“50条职责”范围内。简单来讲，所有的生产经营单位主要负责人职责均可用一句话概括，即用“建立健全安全生产规章制度”概括。

因为安全生产规章制度是以安全生产责任制为核心的,指引和约束人们在安全生产方面的行为、是安全生产的行为准则，包括了安全生产责任制度在内的所有制度，均可归纳为安全生产“五大规章制度”，即安全生产责任制度、安全生产资金保障制度、安全生产教育培训制度、安全生产检查制度和生产安全事故报告与调查处理制度。

以生产经营单位安全生产“50条职责”来讲，可分为五大制度，均可归结为安全生产规章制度，如下表所示：

生产经营单位安全生产50条职责一览表
序号	企业职责	条款	安全生产规章制度
1	关于生产经营单位安全生产基本职责	第二十条	安全生产责任制度
2	关于生产经营单位主要负责人安全生产工作职责	第二十一条
3	关于两个以上生产经营单位同一作业区域安全管理职责	第四十八条
4	关于生产经营单位发包出租安全管理职责	第四十九条
5	关于生产经营单位安全生产检查管理职责	第四十六条
6	关于生产经营单位安全生产责任考核职责	第二十二条
7	关于高危行业生产经营单位安全生产管理机构设置与专兼职安全生产管理人员配备职责	第二十四条
8	关于生产经营单位安全生产管理机构与安全生产管理人员职责	第二十五条
9	关于生产经营单位安全生产管理机构与安全生产管理人员履职管理职责	第二十六条
10	关于生产经营单位安全生产资金投入职责	第二十三条	安全生产资金保障制度
11	关于生产经营单位安全经费管理职责	第四十七条
12	关于生产经营单位工伤保险以及高危行业安全生产责任保险管理职责	第五十一条
13	关于生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员能力管理职责	第二十七条	安全生产教育培训制度
14	关于生产经营单位安全教育培训与考核上岗管理职责	第二十八条
15	关于生产经营单位“四新”安全措施与教育培训管理职责	第二十九条
16	关于生产经营单位特种作业人员培训上岗管理职责	第三十条
17	关于生产经营单位从业人员安全管理职责	第四十四条
18	关于生产经营单位劳动防护用品管理职责	第四十五条
19	关于生产经营单位与从业人员订立劳动合同管理职责	第五十二条
20	关于生产经营单位从业人员了解危险与防范和建议权力管理职责	第五十三条
21	关于生产经营单位从业人员批评检举控告与拒绝等权力管理职责	第五十四条
22	关于生产经营单位从业人员紧急撤离权力管理职责	第五十五条
23	关于生产经营单位从业人员事故救治与赔偿管理职责	第五十六条
24	关于生产经营单位从业人员遵章守纪管理职责	第五十七条
25	关于生产经营单位从业人员接受培训提高技能管理职责	第五十八条
26	关于生产经营单位从业人员发现危险及时报告管理职责	第五十九条
27	关于生产经营单位使用派遣劳动者权利与义务管理职责	第六十一条
28	关于生产经营单位设置安全警示标志管理职责	第三十五条	安全生产检查制度
29	关于生产经营单位安全设备设施装置安全管理实则	第三十六条
30	关于生产经营单位危险物品容器运输工具和特定行业特种设备安全管理职责	第三十七条
31	关于生产经营单位淘汰工艺与设备管理职责	第三十八条
32	关于生产经营单位危险物品隔离、安全距离与疏散通道安全管理职责	第四十二条
33	关于生产经营单位危险作业安全管理职责	第四十三条
34	关于生产经营单位危险物品安全管理职责	第三十九条
35	关于生产经营单位重大危险源安全管理职责	第四十条
36	关于生产经营单位风险管控与隐患排查治理管理职责	第四十一条
37	关于生产经营单位建设项目“三同时”及其安全资金管理职责	第三十一条
38	关于特殊行业生产经营单位建设项目安全评价职责	第三十二条
39	关于生产经营单位建设项目设计管理职责	第三十三条
40	关于特殊行业生产经营单位建设项目施工验收管理职责	第三十四条
41	关于生产经营单位配合安全生产监督检查管理职责	第六十六条
42	关于生产经营单位依法及时消除隐患职责	第七十条
43	关于安全评价、认证、检测、检验机构安全责任管理职责	第七十二条
44	关于生产经营单位应急救援能力建设管理职责	第七十九条	生产安全事故报告与调查处理制度
45	关于生产经营单位应急救援组织与救援器材设备物资管理职责	第八十二条
46	关于生产经营单位主要负责人生产安全事故抢救管理职责	第五十条
47	关于生产经营单位生产安全事故报告及抢救措施管理职责	第八十三条
48	关于生产经营单位支持配合事故抢救管理职责	第八十五条
49	关于生产经营单位落实事故整改措施管理职责	第八十六条
50	关于生产经营单位不得阻挠和干涉对事故的依法调查处理管理职责	第八十八条

以生产经营单位主要负责人七项安全生产职责来讲，亦可归纳为五大制度，均可归结为安全生产规章制度，如下表所示：

七项安全生产职责与安全生产“五大规章制度”关系对照表
序号	七项安全生产职责	五大规章制度
1	建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设	安全生产责任制度
2	组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程	安全生产规章制度
3	组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划	安全生产教育培训制度
4	保证本单位安全生产投入的有效实施	安全生产资金保障制度
5	组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患	安全生产检查制度
6	组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案	生产安全事故报告与调查处理制度
7	及时、如实报告生产安全事故	生产安全事故报告与调查处理制度

因此，在分解落实生产经营单位主要负责人安全生产职责时要正确理解和认识安全生产职责的实质，既不要照搬照抄安全生产职责、又要实事求是地根据本单位安全生产管理工作实际分解落实主要负责人安全生产职责。