广东省住房和城乡建设厅
房屋市政工程生产安全较大及以上事故查处督办通知
粤建质函〔2020〕295号
佛山市住房和城乡建设局：
2020年6月27日，佛山市顺德高新区西部启动区D-XB-10-03-A-04-2地块项目发生一起 模板支撑失稳导致4名作业人员坠落事故，其中3人经抢救无效死亡，1人受伤。 根据《房屋市政工程生产安全和质量事故查处督办暂行办法》（建质〔2011〕66号）， 住房城乡建设部安全生产管理委员会 对该起事故启动督办程序， 向我厅下发了《房屋市政工程生产安全较大及以上事故查处督办通知书》（建安〔2020〕11号，详见附件），要求我厅依照有关规定，组织并督促你局按照要求做好事故查处工作。
根据有关法律法规规定和省的有关工作要求，现提出以下督办要求，请一并贯彻执行。
一、组织对事故进行全面分析，通过现场勘查、调查取证、专家论证等方式， 查明事故经过和原因， 提出改进工作建议，形成PPT及图片、影像等资料的事故档案， 于8月13日前将相关材料书面报送我厅。
二、按照《广东省住房和城乡建设厅关于快速复核事故企业安全生产条件的通知》要求， 迅速复核事故企业的安全生产条件， 于7月6日前将核查报告及相关佐证材料书面报送我厅。
三、 迅速在全市部署开展建筑施工安全生产专项整治行动。 要制定切实可行的方案，加强动员部署，督促各参建责任主体建立完善企业安全生产责任体系， 突出企业主要负责人的安全生产第一责任。 施工企业要建立项目安全总监委派制和风险研判例会制，完善排查治理机制，及时有效消除各类安全风险隐患。对发现的违法违规问题，要认真组织严肃查处， 严厉追究相关责任单位、责任人的责任 ，防范生产安全事故发生。
请于8月13日前将有关开展工作情况报送我厅。
广东省住房和城乡建设厅
2020年6月30日
涉事8号楼东、西面是施工通道，南、北面是在建工地。8号楼分南楼和北楼，南北楼之间由一条宽16米的二层平台连接。二层平台东侧设有一台塔式吊机。8号楼北楼四周搭设有外脚手架，涉事坍塌的屋面构造梁梁面距地面41.1米，该梁在浇筑（8-7）轴×（8-J）~(8-N)轴混凝土施工过程中模板支架失稳（模板支架约28米）向外侧翻倒塌，倒塌的模板支架、外脚手架及4名操作工人跌落二层平台，造成3人死亡、1人受伤，并导致二层平台钢筋混凝土结构破损约40平方米、平台多处被击穿。
总体平面示意图
工人坠落的8号楼二层平台
二层平台钢筋混凝土结构破损、多处被击穿
认定事故直接原因为： 施工单位搭设的8号楼屋面构造梁柱模板支架不合理，屋面构造梁存在偏心现象而未采取有效防范措施，当屋面构造梁柱浇筑混凝土时，随着荷载越来越大，产生的偏心力矩也越来越大，引起斜立杆失稳导致模架向外倾覆倒塌。
屋面构造梁模板支架构造明显不合理（见图1），现有构造梁模板及梁实体结构重心偏离了门架最外侧支撑杆以外（见图2），门式支撑架的实际作用达不到模板支架稳定的预期效果，导致施工过程产生的荷载对门式支撑架产生了较大的偏心力矩，使偏心力矩变为主要由外侧的钢管斜立杆承受。
图1 屋面构造梁模板支架构造图
图2 模板支撑横断面示意图
因外侧钢管斜立杆成了关键受力杆件，故对承担主要偏心力矩的外侧钢管斜立杆进行受力分析（见图3）。
可见：施工荷载对斜立杆产生的竖向力N可分解为对斜立杆的轴心压力N1与水平推力N2，水平推力N2对斜立杆底部产生向外转动的力矩，由于斜立杆上下均无设置可靠的杆件进行连接，没有平衡斜立杆转动的有效约束措施，仅靠斜立杆上下支撑点的摩擦力约束作用，极不可靠，当上部浇筑混凝土时产生的荷载越来越大，力矩M也越来越大，大到一定程度，支撑点的摩擦约束失效，引起斜立杆失稳。
图3 斜立杆受力分析示意图
当外排斜立杆失稳，偏心力矩由侧向拉（撑）杆承受，并对其产生拉力，对侧向拉（撑）杆进行受力验算，按杆件间距按2.0m，梁混凝土按实际施工完成0.6m高进行计算，验算结果，斜杆受到的拉力为2.87kN(约为287千克力）,现有拉（撑）杆仅使用几根铁钉和木板与钢管连接（见图4，图5），连接处明显不牢固，不可靠，不可能承受2.87kN的拉力，该斜向拉（撑）杆不起作用，不能起到防止梁模板侧倾的作用。
图4 构造梁拉（撑）杆图
图5 构造梁拉（撑）杆底部图
（1）由于屋面构造梁截面及自重较大，且存在偏心的情况，梁外边线外偏楼面200mm，现有模板支撑无施工方案，也未根据现场实际条件进行技术交底，现场搭设模板支撑时未对偏心情况采取合理有效解决方法，只简单的在门架支撑外侧增加了一排钢管斜立杆进行处理，由于此方法不合理，使得附加的外排斜立杆承担了主要的偏心力矩。由于外排钢管斜立杆只单排独立设置，斜立杆存在向外倾斜等不利因素，且外排立杆未按施工规范要求设置扫地杆以及纵横向连接杆件等有效连接构造措施，外排钢管斜立杆也未与门式钢管支撑架连成整体，梁模板侧面斜向防倾拉（撑）杆设置不当，连接不牢固、不可靠，基本上不起作用，模板支架没有形成安全有效的侧向支撑系统，整个模板支撑系统未形成安全稳定的受力体系。
（2）当屋面构造梁进行混凝土浇捣时，荷载对梁模板外侧钢管斜立杆产生偏心力矩，受力分析表明，上部荷载对斜立杆产生的水平推力对斜立杆底部产生向外转动的力矩，而由于斜立杆上下均无设置可靠的杆件进行连接，没有平衡斜立杆转动的有效约束措施，仅靠杆件支撑点的摩擦力提供约束，并不可靠，根本限制不了斜立杆的转动，当上部浇筑混凝土时产生的荷载越来越大，产生的力矩也越来越大，到一定程度，支撑点提供的摩擦约束失效，引起斜立杆失稳倒塌，斜立杆失稳后模板及实体梁重心完全偏离模板支撑架之外，经计算，此时偏心力矩对模板斜拉（撑）杆产生的拉力为2.87kN(约为287千克力），而模板侧面的斜拉（撑）杆因构造连接方式不当，仅使用木板条与几根铁钉连接固定斜杆，此连接方式显然不能承受所产生的拉力，起不到防止模板支架侧倾的作用，导致梁模板及已浇捣的梁混凝土向外倾覆并带动模板支架整体向外倒塌，造成安全事故。
经调查组现场勘察，结合顺德区地震局和顺德区杏坛镇高赞村委会自动气象站记录，6月27日上午9时至11时，事发地天气晴、无降水，气温31℃~34℃，偏西风1~2级，无地震发生。排除因地震、恶劣天气等自然灾害因素引发事故的可能性。
施工单位广东大城建设集团有限公司项目经理长期不在岗，安全管理机构与实际不符、安全管理混乱，日常管理工作实际由高中未毕业且不具备任何相应执业资格和管理能力的项目经理助理常汉辉负责，安全管理工作实际由小学文化程度且不具备相应安全管理能力的生产主管洪志明统筹，专职安全管理人员职责不明，工作随意；没有针对屋面构造梁模板工程编制专项施工方案，且事后弄虚作假伪造专项施工方案应对调查；隐患排查制度未落实，检查流于形式，没有发现8号楼屋面构造梁模板支撑体系存在重大安全隐患并及时消除；8号楼屋面构造梁模板工程验收程序流于形式，项目技术负责人和项目经理未按要求到现场参与验收，验收记录弄虚作假；施工前，未对有关安全施工的技术要求作出详细说明，没有进行方案交底，没有进行安全技术交底；未对从业人员进行安全生产教育和培训，教育培训档案资料造假；施工方案审批表、施工日志等档案资料弄虚作假。
监理单位广东建友工程建设监理有限公司对施工单位项目经理长期不在岗、安全管理混乱、安全生产档案资料弄虚作假行为放任不管；对工程设计文件不熟悉，对8号楼屋面构造梁施工涉及危大工程不清楚、不掌握；没有发现并督促施工单位在8号楼屋面构造梁施工前编制危大工程专项施工方案；没有认真审查施工组织设计中的安全技术措施是否符合工程建设强制性标准；没有结合8号楼屋面构造梁模板支撑体系危大工程编制监理实施细则，没有对该危大工程施工实施专项巡视检查；日常巡查没有发现8号楼屋面构造梁模板支撑体系存在重大安全隐患并消除；对8号楼屋面构造梁搭建的模板支撑体系验收流于形式，专业监理工程师未按规定到场参与验收，监理员对模板支撑体系存在的重大安全隐患视而不见，监理形同虚设。
设计单位深圳机械院建筑设计有限公司 未在设计文件中注明8号楼屋面构造梁施工涉及危大工程， 没有提出保障工程施工安全的意见；未进行设计交底，未针对8号楼屋面构造梁向建设单位、施工单位、监理单位作出特别说明。调查组聘请有关设计专家对屋面构造梁、柱进行复核计算，判定屋面构架柱配筋设计不满足正常使用及抗震设计受力要求。
建设单位顺德宏钜科技产业发展有限公司 没有组织设计单位在设计文件中列出危大工程清单，也没有要求施工单位完善危大工程清单，并明确相应的安全管理措施 ；巡查检查工作不细致、不认真， 没有发现8号楼屋面构造梁模板支撑体系属于危大工程 ，没有发现模板支撑体系存在重大安全隐患；对施工、监理单位安全生产工作统一协调、管理不力；对施工单位项目经理长期不在岗，安全管理混乱等问题置若罔闻，对监理单位监理工作流于形式缺乏监督管理。
审图单位广东建同工程技术咨询有限公司顺德分公司对设计文件没有认真进行审查，对施工图纸未标明涉及危大工程部位和环节的情况没有提出审查意见， 审图过程中也没有发现屋面构造梁施工涉及危大工程 ，没有发现屋面构架柱配筋设计不满足正常使用及抗震设计受力要求。
顺德区住房城乡建设和水利局未依法履职。对施工单位日常监督检查流于形式，对施工单位项目经理长期不在岗、安全管理混乱的情况监管不到位，对安全生产档案资料弄虚作假现象失察；河源龙川“5·23”较大事故发生后，虽然根据省、市有关文件要求，迅速制定了《佛山市顺德区住房城乡建设和水利局关于脚手架及模板支撑专项检查的紧急通知》，但年中专项检查没有认真结合该通知精神落实重大隐患检查，专项检查流于形式，没有检查模板支撑等重点内容的情况下在检查表中全部勾记“已检查”，没有发现8号楼屋面构造梁模板支撑体系存在重大安全隐患。
顺德高新技术产业开发区管理委员会为更好服务企业，主动承担包括涉事工地在内的管委会辖区范围内的项目巡查检查，但检查工作不到位，聘请的专家不具备相应资质能力，对检查发现的安全隐患没有函告行业主管部门，没有督促企业及时消除安全隐患。
经调查认定，顺德区“6·27”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。
1.常*辉，男，汉族，1985年12月出生，群众，高中文化程度，名义上是大*公司涉事工地项目经理助理，但实际上负责涉事工地的日常施工管理工作。常汉辉不具备安全管理能力，无相关执业资格及职称证书，涉事工地安全管理混乱，安全管理机构与实际不符，专职安全管理人员职责不明，工作随意；没有针对屋面构造梁模板工程编制专项施工方案；隐患排查制度未落实，检查流于形式，没有发现8号楼屋面构造梁模板支撑体系存在重大安全隐患并消除；屋面构造梁模板工程验收程序流于形式，验收记录弄虚作假；施工前，未对有关安全施工的技术要求作出详细说明，没有进行方案交底，没有进行技术交底；未对从业人员进行安全生产教育和培训，教育培训档案资料造假；施工方案审批表、施工日志等档案资料弄虚作假。常汉辉对事故负有责任，因涉嫌重大责任事故罪，已于2020年7月 15日被公安机关立案侦查，建议追究其刑事责任。
2.刘*力，男，汉族，1964年5月出生，中共党员，建*公司监理部经理，涉事工地总监理工程师。对施工单位项目经理长期不在岗、安全管理混乱、安全生产资料档案弄虚作假等情况放任不管；对工程设计文件不熟悉；没有发现并督促施工单位在8号楼屋面构造梁施工前编制危大工程专项施工方案；没有认真审查施工组织设计中的安全技术措施是否符合工程建设强制性标准；没有结合8号楼屋面构造梁模板支撑体系危大工程编制监理实施细则，没有对该危大工程施工实施专项巡视检查；日常巡查没有发现8号楼屋面构造梁模板支撑体系存在重大安全隐患并消除，监理形同虚设。对事故发生负有重大责任，建议追究其刑事责任。
1.林*元，男，汉族，1980年月出生，群众，大*公司涉事工地项目经理。长期不在岗，没有依法履行安全生产有关职责，对事故发生负有责任。建议公安机关对其涉嫌刑事犯罪行为立案侦查。待其司法程序终结后，由佛山市住房和城乡建设局依法处理其行政违法责任。
2.吴*文，男，汉族，1967年10月出生，中共党员，大*公司涉事工地项目技术负责人。未针对8号楼屋面构造梁模板支撑体系编制危大工程专项施工方案，事后弄虚作假编造专项施工方案应对调查；未按要求组织模板工程验收；施工前，没有进行方案交底，对事故发生负有责任。建议公安机关对其涉嫌刑事犯罪行为立案侦查。待其司法程序终结后，由佛山市住房和城乡建设局依法处理其行政违法责任。
1.顺德区住房城乡建设和水利局负有相关责任人员（7人）
（1）霍*华，男，汉族，1972年9月出生，中共党员，现任顺德区住房城乡建设和水利局党组书记、局长，负责全面工作；其不正确履行职责，对建筑行业领域管理不到位，对业务科室未认真履职失察。其对此负有重要领导责任，根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条第二项之规定建议对其批评教育。
（2）王*翔，男，汉族，1968年2月出生，中共党员，时任顺德区住房城乡建设和水利局党组成员、副局长，分管建筑安全监督科，现任佛山市住房和城乡建设局建设工程消防监管科科长。其任顺德区住房城乡建设和水利局党组成员、副局长期间，不正确履行职责，对分管领域的工作管理不到位，对分管的科室未认真落实日常监督管理工作、专项检查工作失察。其对此负有主要领导责任，根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条第二项之规定建议予以诫勉。
（3）左*志，男，汉族，1971年7月出生，中共党员，现任顺德区住房城乡建设和水利局建筑安全监督科科长，主持科室全面日常管理工作，统筹安监1组（安监1组负责杏坛片区，含涉事工程工地）施工安全监督工作。其不正确履行职责，对安监1组人员管理不严格，对他们的日常检查工作流于形式失察；对专项检查工作部署不周全，不细致，对专项小组未认真落实重点检查内容失察。其对此负有直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第三十七条、第一百二十一条之规定，建议给予党内警告处分。
（4）胡*佳，男，汉族，1968年1月出生，中共党员，现任顺德区住房城乡建设和水利局建筑安全监督科四级主任科员、安监1组组长，负责对杏坛片区建筑施工安全进行日常监督检查。其不正确履行职责，带队对涉事工地日常监督检查流于形式，对涉事工地施工图纸不熟悉，对设计文件发生变更后不知情；未对施工单位、监理单位履职情况进行有效监督。其对此负有直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第三十七条、第一百二十一条、第一百二十二条之规定，建议给予党内严重警告处分。
（5）黎*坤，男，汉族，1962年7月出生，中共党员，顺德区住房城乡建设和水利局建筑安全监督科四级主任科员、安监1组组员，根据组长胡永佳安排对杏坛片区建筑施工安全进行日常监督检查。其不正确履行职责，对涉事工地日常监督检查流于形式，对涉事工地施工图纸不熟悉，对设计文件发生变更后不知情；未对施工单位、监理单位履职情况进行有效监督。其对此负有直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第三十七条、第一百二十一条、第一百二十二条之规定，建议给予党内警告处分。
（6）陈*勋，男，汉族，1979年6月出生，群众，顺德区住房城乡建设和水利局建筑安全监督科二级科员，安监1组组员，根据组长胡永佳安排对杏坛片区建筑施工安全进行日常监督检查。其不正确履行职责，对涉事工地日常监督检查流于形式，对涉事工地施工图纸不熟悉，对设计文件发生变更后不知情；未对施工单位、监理单位履职情况进行有效监督。其对此负有直接责任，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予政务记过处分。
（7）陈*求，男，汉族，1978年5月出生，群众，顺德区住房城乡建设和水利局建筑安全监督科政府雇员，2020年6月17日对涉事工地开展专项检查时担任小组组长。其不正确履行职责，对涉事工地现场施工情况不了解，现场检查随意；没有按照专项检查的重点内容对施工现场的模板支撑进行全面检查，没有发现8号楼屋面构造梁模板支撑体系这一重大安全隐患；对安全生产档案资料检查不细致、不认真，没有发现弄虚作假的现象。其对此负有直接责任，建议对其批评教育，2020年年度考核不得评为优秀。
2.顺德高新技术产业开发区管理委员会相关人员（3人）
（1）张*永，男，汉族，1976年2月出生，中共党员，2016年3月任顺德高新技术产业开发区管理委员会副主任，分管用地管理局。其不正确履行职责，没有指导用地管理局建立完善有效的协调和监督工作机制，使监督检查工作流于形式。其对此负有重要领导责任，根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条第二项之规定，建议对其批评教育。
（2）谭*毅，男，汉族，1979年8月出生，中共党员，现任顺德高新技术产业开发区管理委员会用地管理局局长（事业编制），用地管理局负责对高新区范围内非财政性投资的企业、在建工地进行协调和监督。其不正确履行职责，对工程项目进行协调和监督的工作机制不完善，监督检查工作流于形式：聘请的日常监督检查的专家不具备相应资质能力，未将监督检查发现的在建工地安全隐患问题移交相关职能部门。其对此负有主要领导责任，根据《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则》第三十条第二项之规定，建议予以诫勉。
（3）周*，男，汉族，1981年12月出生，中共党员，现任顺德高新技术产业开发区管理委员会用地管理局四级调研员，主要负责对高新区范围内的企业、在建工地进行监督检查。其不正确履行职责，监督检查工作流于形式，未将监督检查发现的在建工地安全隐患问题移交相关职能部门；弄虚作假，向事故调查组提交资料之前，授意他人和参与在相关安全检查材料上虚假签名，应对调查。其对此负有直接责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第三十七条、第一百二十二条之规定，建议给予党内警告处分。
何*华，男，汉族，1965年4月出生，群众，建筑领域专家，参加2020年6月17日对涉事工地开展专项检查。其现场检查随意，没有按照专项检查的重点内容对施工现场的模板支撑进行全面检查，没有发现8号楼屋面构造梁模板支撑体系这一重大安全隐患。其对此负有直接责任，建议行业主管部门对其批评教育。
1.广东大*建设集团有限公司对事故负有责任，建议佛山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，对大城公司及其主要负责人黄立军（总经理，主持公司全面工作）实施行政处罚，并按有关规定将该公司及黄立军纳入全国安全生产失信联合惩戒管理；对大城公司常务副总经理兼珠三角片区公司总经理、佛山分公司经理齐华实施行政处罚。
2.广东建*工程建设监理有限公司对事故负有责任，建议佛山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规有关规定，对建友公司及其主要负责人黄继强（法定代表人、总经理，主持公司全面工作）实施行政处罚，并按有关规定将该公司及黄继强纳入全国安全生产失信联合惩戒管理。
3.深圳**院建筑设计有限公司对事故发生负有责任，建议佛山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规有关规定，对深圳机械院及其主要负责人王忠礼（法定代表人兼总经理）实施行政处罚，并按有关规定将该公司及王忠礼纳入全国安全生产失信联合惩戒管理。
4.佛山顺*宏钜科技产业发展有限公司未依法履行安全生产职责，建议佛山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规有关规定，对宏钜公司及其主要负责人李文杰（法定代表人、总经理，主持公司全面工作）实施行政处罚。
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