发电厂事故连载
yaoguizhong213
2011年12月16日 20:26:08
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华能汕头电厂1999年2号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报1999 年4 月12 日,华能汕头电厂2 号机组在大修后的启动过程中,因漏掉对高压缸法兰加热左右侧回汽门的检查,左侧汽门实际开度很少,使高压缸左右法兰温差严重超限,监盘又较长时间没有发现,造成高压转子大轴弯曲事故。造成这起事故的直接原因是运行人员责任心不强,严重失职,运行管理薄弱与规章制度不健全也是造成事故的重要原因。这种因左右法兰加热不均导致高压缸转子

华能汕头电厂1999年2号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报
1999 年4 月12 日,华能汕头电厂2 号机组在大修后的启动过程中,因漏掉
对高压缸法兰加热左右侧回汽门的检查,左侧汽门实际开度很少,使高压缸左右
法兰温差严重超限,监盘又较长时间没有发现,造成高压转子大轴弯曲事故。造
成这起事故的直接原因是运行人员责任心不强,严重失职,运行管理薄弱与规章
制度不健全也是造成事故的重要原因。这种因左右法兰加热不均导致高压缸转子
弯曲事故近年来还是第一次发生。华能国际公司汕头电厂对这起事故的调查处理
是严肃认真的,及时查明了原因,分清了责任。为共同吸取事故教训,现将华能
汕头电厂“设备事故调查报告书”(摘要)转发,希望各单位认真结合本单位的实际
情况,加强对职工的职业素养与岗位责任的教育,健全规章制度,使各项工作规
范化、制度化、同时,加强对运行的管理;杜绝工作中的不负责任、疏忽大意的
行为,维护各项规章制度的严肃性,防止类似事故重复发生。
设备事故调查报告书(摘要)
一、设备规范
汽轮机为亚临界一次中间再热、单轴三缸三排汽、冲动凝汽式汽轮机,型号为
k 一300-170—3,额定出力为300MW。高压缸主汽门前蒸汽压力为16.2MPa、
温度540℃,高压缸排汽压力为3.88MPa、温度333℃。汽轮机高中压汽缸分缸
布置,高压缸采用双层缸加隔板套型式,蒸汽的流向设计成回流式,高中压缸设
有法兰和螺栓加热装置,高压转子采用整体锻造式结构。
二、事故前工况
#2 汽轮机用中压缸冲转,机组的转速为1200 转/分, #2 机B 级检修后第一次
启动,处中速暖机状态;高压缸正在暖缸,高压缸法兰及螺栓加热已投入;主汽
及再热蒸汽温度压力正常,各缸体膨胀、差胀、振动值均在正常范围。
三、事故经过
4 月11 日,#2 机组B 级检修结束后,经过一系列准备与检查后,#2 机于4 月
12 日15 时55 分开始冲转,15 时57 分机组冲转至500r/min,初步检查无异常。
16 时08 分,升速至1200r/min,中速暖机,检查无异常。16 时15 分,开启高压
缸倒暖电动门,高压缸进行暖缸。16 时18 分,机长吴X 令副值班员庄XX 开高
压缸法兰加热进汽手动门,令巡检员黄×开高、中压缸法兰加热疏水门,操作完
后报告了机长。16 时22 分,高压缸差胀由16 时的2.32mm 上升2.6lmm,机长
开启高压缸法兰加热电动门,投入高压缸法兰加热。1 6 时25 分,发现中压缸下
部金属温度高于上部金属温度55℃,机长安排人就地检查中压缸及本体疏水门,
无异常,经分析认为温度测点有问题,联系热工处理。17 时13 分,热工人员将
测点处理完毕,此时中压缸上下缸温度恢复正常。17 时27 分,投中压缸法兰加
热装置。17 时57 分,主值余××在盘上发现#2 机#2 瓦水平振动及大轴偏心率
增大,报告值长。13 时02 分,经就地人员测量,#2 瓦振动达140μm,就地明显
异音,#2。机手动打闸,破坏真空停机。18 时08 分,#2 机转速到零,投盘车,
此时转子偏心率超出500μm,指示到头,#2 机停炉,汽机闷缸, 电动盘车连续
运行。18 时18 分至24 分,转子偏心率降至40—70μm 后,又逐渐增大到300μm
并趋向稳定, 电动盘车继续运行。
在13 日的生产碰头会上,经过讨论决定:鉴于14 小时的电动盘车后,转子偏
心率没有减少, 改电动盘车为手动盘车180 度方法进行转子调直。并认为,高
压转子如果是弹性变形,可利用高压缸上、下温差对转子的径向温差逐渐减少,
使转子热弯曲消除。经讨论还决定,加装监视仪表,并有专人监视下运行。
13 日12 时40 分起到18 时30 分, 三次手动盘车待转子偏心率下降后,改投
电动盘车,转子偏心率升高,并居高不下,在300μm 左右。15 日19 时20 分,
高压缸温度达145℃,停止盘车,开始做揭缸检查工作。
四、设备损失情况
1. 转子弯曲最大部位在高压缸喷嘴和平衡汽封处,最大弯曲值0.44mm。
2.平衡汽封磨损严重,磨损量约1.2mm,磨损部位在下部左侧;高压后汽封的下
部左侧磨损约0.30mm ; 高压第6 、7 、8 级隔板阻汽片下部左侧磨损约
0.80- 1.00mm,第9、10 级阻汽片下部左侧磨损约0.40-0.60mm; 第l、2、3 级
阻汽片下部左侧容损约0.60--0.80mm.第4、5 阻汽片下部左侧有少量磨损。
3、高压缸后油挡下部左侧和上部左侧局部钨金磨损严重,钨金回油槽磨去一半
约1.00mm,高压缸前油挡钨金齿左侧磨去0.35mm,铜齿磨去约0.45mm。
五、事故发生扩大的原因
4 月12 日16 时18 分,运行人员在操作#2 汽机高压缸法兰加热系统的过程中,
漏掉了对高压缸法兰加热左右两侧回汽门的操作(或检查),使得高压缸左侧法兰
加热回汽门开度很小,右侧法兰加热回汽门全开;当16 时22 分,机长开启高压
缸法兰加热电动门投入法兰加热后,从16 时27 分起。高压缸左、右两侧的法兰
的温差开始增大,56 分时达100℃(左侧法兰金属温度为150.43℃,右侧为
250.45℃)。在高压缸左右温差大的期间,运行监盘人员没有及时发现,因而造成
高压缸缸体膨胀不均,转子偏心率增加,高压缸内动静摩擦,轴承油挡磨损,高
压转子弯曲。
六.事故暴露的问题
1.部分运行人员工作失职,责任心不强。#2 机大修后运行人员未对系统进行启
动前的全面检查。机长在下令投入高压缸法兰加热系统时,考虑不全面,下令不
准确,没有要求操作人对高压缸法兰加热系统中的阀门的状态进行细致的核查;
在#2 机上监盘的机长、主、副值班员,监视机组的主要运行状态不认真,#2 机
高压缸左右两侧法兰温差增大及转子偏心率增大达38 分钟没有发现;值长对机
组启动过程中的重要参数跟踪监视不到位,掌握机组的运行工况不全面。
2.运行部在技术管理上存在漏洞,投产已两年,运行规程还不够完善,现场没有
正式的《机组启动前各系统检查卡》和。《启动期间专用记录表:已有的《整组
启动操作卡》可操作性差。
3. 运行部贯彻落实五项重点反措不及时, 不得力。结合现场实际制订和执行
重点反措的实施细则落实不到位。
4.参加机组大修后启动的运行行政、技术管理人员。未能很好地履行对运行人
员执行运行规程状态的监督和技术把关的职责,没有及时发现汽机重要参数严重
超限的重大问题。
5.电厂领导对各级安全生产责任制落实不力,对有关规章制度、规程的建立;
健全检查督促力度不够,对运行管理要求不严,对上级下达的反措没有认真研究,
贯彻落实。
七、事故责任及处理情况
此次事故是由于运行人员操作检查不到位,监视运行参数不认真、工作责任心不
强造成的设备损坏事故。
1.机长吴×,在下令操作#2 汽轮机高压缸法兰加热系统时。操作命
令不明确、不全面,漏掉了高压缸法兰加热系统中的手动回汽门;同时他在开
启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后。没有对法兰左右两侧的温度进行全过
程的跟踪监视和调整。也没有向监盘人员作出交代,对此次事水负有主要责任。
2.值班员余××监盘不认真,没有及时发现高压缸法兰左右温差及转子偏心率增
大等事故象征,工作责任心不强,对此次事故负有重要责任。
3.汽机运行专工田×对运行技术监督管理不力,贯彻五项重点反措不得力、不
及时,未能及时编写《汽机启动前各系统检查卡》和《启动期间专用记录表》,
在#2 机大修后启动过程中,跟踪监督和技术指导不到位,对此次事故负有重要
责任。
4、副值庄××在监盘时不认真,没有监视高压缸法兰左、右两侧的温度及转
子偏心率等运行参数,对此次事故负有重要责任。
5、值长张××,在#2 机组大修后启机操作过程中,没有要求本值人员用典型
操作卡操作,对高压缸法兰加热的操作没有实行有力的监管,对#2 机值班员监
盘不认真没有及时纠正,掌握#2 机组运行工况不全面,对此次事故负有重要责
任。
6.运行部主任王××(同时还是#2 机组大修调试组组长),副主任童XX 对运行
人员管理不严,贯彻落实规程制度和安全措施不力,落实各岗位安全责任不到位,
现场监督指导不够,对此次事故负有一定责任。
7.生产副厂长张××分管运行部,对运行管理工作要求不严,贯彻落实五项重
点反措布置后,检查落实不够,对此次事故负有直接领导责任。
8.生产副厂长李××作为#2 机组大修总指挥,对此次事故负有领导责任;厂长
郑××,作为全厂安全第一责任者,对此次事故负有领导责任。
七、防止事故的对策
1、立即组织运行人员针对此次事故找出存在的问题,举一反三,吸取教训。
要求每个运行职工写出对“4. 12”事故的认识和感受。
2. 运行部立即组织编写《机组启动前系统检查卡》、《启动期间专用记录表》,
完善细化汽机运行规程及《机组启动典型启动操作票》。
3. 运行部要根据汽轮机制造厂的规定制定机组在各种状态下的典型启动曲
线、停机曲线和惰走曲线。
4.对照总公司提出的五项重点反措,运行、检修、燃料、生产、行政部(保卫)
要进一步制定完善的实施细则。
5、在全厂范围内,立即开展一次查思想、查管理、查隐患、查制度、查火险
的安全活动。
6. 健全各项安全生产规程制度,完善技术管理,进一步加强安全生产保证体
系,全面落实各级安全生产责任制。
7.强化技术培训,进一步提高各级人员的技术素质,近期利用学习班时间组织学
习安规、运规和重点反措,在五月--六月由运行部和安监部门组织进行闭卷考试。
今后要把运行人员的培训工作作为经常性工作长抓不懈,逐步提高运行人员的素
质水平。
8.在这次事故处理中,采取停盘车的方法进行直抽是不慎重,也是不科学的,
幸好汽缸温度较低,未引起事故扩大,今后要严格执行运行规程和制造厂的有关
规定,避免类似的事件发生。
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yaoguizhong213
2011年12月16日 21:22:28
34楼
异常情况分析不清锅炉启动中超压
【简述】1993 年7 月3 日6 时30 分,某热电厂在锅炉小修后的启动过程中,发
生一起因工作人员责任心不强,严重违反专业管理、安全管理有关规定,致使锅
炉发生严重超压事故。
【事故经过】7 月3 日6 时30 分,#6 炉小修后点炉升压过程中,汽包#2 安__________全门
动作,立即熄火停炉降压,锅炉检修人员检查安全门重锤掉在炉顶平台上,吊卡
完好,随即装好重锤。锅炉检修人员认为安全门是误动,又加了一个8 公斤的小
重锤。重新点火升压,汽包#2 安全门再次动作,查看炉顶汽包就地压力表3.7MPa,
操作盘饱和汽压力表指示1.35MPa。此时锅炉运行人员怀疑操作盘压力表指示不
准,联系热工值班人员处理,处理后操作盘饱汽和压力表上升至3.0MPa。后决
定停炉检查,对#6 炉进行了全面外观检查并做了水压试验,未发现异常。于7
月4 日18 时20 分并炉。事后通过估算汽包#2 安全门第二次动作压力是汽包额
定工作压力的1.378 倍。
【事故原因】
1.事故的根本原因是工作人员安全意识淡薄,习惯性违章、违规成风。检修人员、
运行人员、热工人员、技术人员均未尽到自己的岗位责任,事故时存在侥幸心理。
2.事故的直接原因是,有关分析制度形同虚设,相关规程制度执行不严,作业随
意性大。第一次安全门起跳后,检修人员未与运行人员一道分析起跳压力及动作
的正确性,也未与有关职能部门、技术人员一道分析汽包#2 安全门动作的正确
性,而是随心所欲的盲目增加#2 安全门重锤质量,致使#2 安全门整定压力增加
较多,超压保护失去作用。
3.《电力工业锅炉压力容器监察规程》规定:“每台锅炉至少装两台全启式安全
门;当锅炉所有安全阀全开时,锅炉的超压幅度在任何情况下均不得大于锅炉设
计压力的6%,锅炉安全门应进行定期放汽试验”。#2 汽包安全门增加了8 公斤
的小重锤,起跳压力提高了。但#1 安全门在事故时是否起到保护作用了?
4.设备检修维护不力,检修作业规范性差。《电力工业锅炉压力容器监察规程》
9.1.12 条规定:“对于杠杆式安全阀应有防止重锤自行移动的装置和限制杠杆越
位的导架”。第一次#2 安全门起跳时,重锤脱落到炉顶平台上,说明检修是不规
范的。
5.执行监察规程不力。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.13 条规定:“安全
阀经检修后,应校验安全阀的起座压力”。第一次安全门起座掉重锤及其后加8
公斤的小重锤,均应视为安全阀经检修一次,应校验起座压力。9.1.16 条规定:
“安全阀未经校验的锅炉在点火启动和在安全阀校验过程中应有严格的防止超压
的措施”。
6.违反了《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.2.7 条规定:“锅炉运行时,禁止
任意关闭、切换压力表管上的截止阀、旋塞”。
7.设备技术管理不到位,#6 炉小修结束后,有关职能部门、热工分场、运行人员
没有按规定组织对热工仪表、控制装置进行三级验收,点炉前又没有认真仔细地
检查设备,压力表门未打开,造成操作盘压力表指示为虚假的。
8.“两票三制”执行不力,锅炉点火前未按规定使用点火前检查操作票,没有对各
系统设备进行认真仔细的检查。
9.启动过程中定期工作执行不到位,热工值班人员没有按规定在1.27MPa 时冲洗
压力表,而是一直拖延到暖管时才冲洗压力表。热工人员工作过程中对危险点分
析预控不够,造成在冲洗完压力表后忘记打开操作盘处压力表门,致使饱和汽压
力表指示为虚假的。
10.运行人员责任心不强,司炉监盘不认真。运行分析、仪表分析做的不够,未
有从各参数变化进行综合分析判断锅炉压力。
11.专业联系、岗位联系做的不好。当汽包#2 安全门第一次动作后,未与司水核
对汽包处就地压力,压力表指示不准的问题没有暴露出来。司水员在接到热工人
员联系冲洗压力表的通知后,未向司炉汇报,也未到司水平台监视汽包水位和压
力。锅炉检修人员在未弄清楚安全门动作原因的情况下,盲目压下安全门又加一
小重锤,再次升压,一连串的违章行为导致了锅炉超压。
12.技术管理人员违章指挥,运行技术人员在点炉7 小时后安全门动作,不及时
查找设备原因,就决定进行第2 次升压。
13.反事故措施没有认真落实,工作人员没有认真落实防止压力容器爆漏的反事
故措施,锅炉压力表、安全门是锅炉的重要表计和保护装置,在锅炉启动的不稳
定状态下,压力表指示的准确性、安全门的可靠性是防止锅炉超压的重要保证。
【防范措施】
1.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动,杜绝工作中的随意性和经验主义。
2.认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》,在运行管
理、设备管理、技术管理、运行操作上,本着严、细、实工作准则,严把安全关。
3.认真执行《电力工业锅炉压力容器监察规程》有关规定,严防锅炉超压。
4.大力开展技术培训,提高运行人员的反事故能力。
5.认真执行“两票三制”,在锅炉升炉操作中,使用升炉检查操作票。每项操作事
先做好危险点分析、预控,提高事故防范能力。加强巡回检查,经常检查校对就
地表计与控制室表盘表计指示是否一致。
6.认真开展运行分析、仪表分析活动,要从各参数变化进行综合分析判断有关参
数。
7.制定切实可行的检修工艺标准,并在检修工作中认真执行,做到检修工作标准
化、规范化。防习惯性违章的可靠保证就是标准化作业。
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yaoguizhong213
2011年12月16日 21:22:58
35楼
忘记轴封送汽造成转子弯曲
【简述】2003 年7 月20 日,某厂一台300MW 机组,在备用后热态启动过程中,
因人员违章操作,致使汽轮机高中压转子产生永久性弯曲,被迫停运20 余天,
进行直轴处理。
【事故经过】7 月20 日16:00,荷潭Ⅱ线24#杆塔移位工作结束,按中调命令,
值长申某通知各专业2#机组准备开机。时#2 机高中压内缸外上壁温度363.5℃,
外下壁温度346.3℃,内壁上下温度测点已损坏;中压第一级出口上壁温
356.21℃,下壁温测点已损坏;高中压胀差-1.78mm。机长朱某于16:20 通知
主值宋某向#2 机辅汽联箱送汽。16:45 锅炉点火。17:40 宋某开高、中、低压
轴封进汽门暖管。18:02 宋某开大轴封进汽门向低压轴封送汽,操作中因接机
长对讲机通知“送完轴封后配合检修人员处理右侧循环水出水门并检查真空泵
组”,宋某即去汽机零米层调整循环水出水门,忘记了向高中压轴封送汽。18:
02 左右,机长朱某启动真空泵抽真空。18:32 左右,宋某在用餐时才想起高中
压轴封未送汽,马上报告机长朱某,朱告吃完晚饭马上去送。此时发电一部副主
任黄某发现机组负胀差增大,即询问朱某轴封送汽情况,朱回告高中压轴封还未
送汽,黄下令宋某到现场将高中压轴封送汽。20:51 宋某按机组热启动状态进
行冲转条件确认:高中压内缸外上壁温度338.21℃,过热汽压力5.17MPa,炉侧
过热汽温度455℃,高中压胀差-2.25mm,高中压缸膨胀15.6/15.7mm,转子晃
度0.028mm,凝汽器真空-87.1kPa,油温36.5℃,并报告机长、值长。(事故后
查看自动记录曲线:机前过热器左侧温度307.43℃,右侧温度350.4℃;再热器
左侧温度204.45℃,右侧温度214.72℃;中压第一级出口上壁温度335.56℃。)
21:13 值长申某命令冲转,机长朱某安排副机长张某在集控室指挥,自己去机
头就地检查。宋某进行机组启动操作,并设定目标转速500r/min,升速率
100r/min/min。转速升至500r/min,朱某就地打闸一次,检查机组无异常后告宋
某。21:__________18 宋某挂闸进行第二次升速,设定目标转速3000r/min,升速率
300r/min/min。21:22 转速升至1138r/min,宋某发现#2 轴振X 方向达190μm,
#2 瓦振达70μm,检查顶轴油泵已停。转至振动画面时,#2 轴振X 方向达225μm。
21:23 转速升至1308r/min 时,振动保护跳机,SOE 首出为“瓦振大”,在降速过
程中因振动上升,立即破坏真空紧急停机。21:41 机组转速到零,投入盘车运
行。生产副总经理及副总工程师等迅速赶到现场,与有关技术人员研究分析后认
为转子存在热弯曲,决定连续盘车4 小时后再开机。21 日至23 日,经与厂家及
湖南电力试验研究所有关专家讨论后,试开机4 次并在中低压转子对轮上加平衡
块499 克,均未获成功。判断为转子永久性弯曲,决定开缸检查。8 月3 日开缸
检查,发现高中压中间汽封梳齿局部轻度磨损,高中压转子弯曲250μm,#2 瓦
轻微研磨。经直轴处理后。8 月16 日20:58,#2 机组启动正常,17 日2:00
带满负荷300MW 运行正常。
【事故原因】
1.运行人员违章操作。运行人员在机组热态开机时,违反《防止电力生产重大事
故的二十五项重点要求》第10.1.3.6 条中“机组热态启动投轴封汽时,就确认盘
车装置运行正常,先由轴封送汽,后抽真空。”的规定,高中压轴封送汽滞后于
抽真空时间近30 分钟,致使冷气沿高中压转子轴封处进入汽轮机,转子受到局
部冷却,是导致发生转子弯曲的直接原因。
2.机组冲转参数选择不合理。冲转时主蒸汽温度与热态开机要求不匹配,不仅未
达到《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.2.4 条中“主蒸汽温
度必须高于汽缸最高金属温度50℃,但不超过额定蒸汽温度”的要求,冲转时主
蒸汽温度左侧307.43℃、右侧350.4℃,而高中压内缸外上壁温度为338.21℃,
启动时出现了负温差,是导致转子弯曲增大的重要原因。
3.振动发现不及时,处理不果断,存在侥幸心理。振动测量、监视不及时,未能
严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第10.1.4.1 条
“机组启动过程中,在中速暖机之前,轴承振动超过0.03mm”。和第10.1.4.2 条“机
组启动过程中,通过临界转速时,轴承振动超过0.10mm 或轴振动超过0.26mm
立即打闸停机,严禁强行通过临界转速或降速暖机。”的相关规定,机组在启动
过程中已出现异常振动,没有及时采取措施予以消除,直至SOE“瓦振大”保护动
作停机,惰走过程中没有采取破坏真空缩短惰走时间的果断措施。停机后在未查
明原因采取措施的前提下多次开机,致使高中压转子产生永久性弯曲。
4.管理不到位,未形成“严、细、实”的管理作风。管理不严,规章制度流于形
式。管理人员对安全生产没有树立“关口前移,靠前把关”的思想,导致现场混乱,
运行人员责任心不强,当主值宋某发现高中压轴封未送汽时,马上报告机长朱某,
朱某不是立即采取送轴封的措施,而是告吃完晚饭才去送。没有紧迫感,更没有
意识到未及时送轴封的危害性,拖延了送轴封的时间。启动过程中,协调不力,
操作随意,习惯性违章。
5.参数测点布局不合理,消缺不及时。如主蒸汽温度测点、转子晃度表测量点布
置不合理,高中压缸内壁上、下温度测点损坏;中压缸第一级出口下壁温测点损
坏。使运行人员失去了有效的监视手段。给事故的发生埋下了祸根。
【防范措施】
1.严格管理,养成“严、细、实”的工作作风。重大操作管理人员不仅要到位,更
要履行职责,“靠前把关”;坚持四个“凡事”(凡事有人负责,凡事有人监督,凡
事有章可循,凡事有据可查),及时发现、制止违章违规行为。
2.重视“非计划停运”。要从管理的高度重视非计划停运,深刻认识到非计划停运
不仅给集团公司带来经济损失,还给集团公司的声誉带来了不良影响。
3.杜绝习惯性违章行为。按照《运行规程》和《防止电力生产重大事故的二十五
项重点要求》进行操作,规范“两票”内容,实施危险点分析预控,将规章制度落
到实处。
1. 提高运行人员的综合素质。特别是提高班组长(机长)、主值的遵章守纪意识、
管理能力和操作技能,消除盲目乐观思想,要严肃认真对待每一项操作,使安全
生产始终在控、可控。
4.加强缺陷管理,积极消除缺陷。对设备缺陷要积极创造条件予以消除,保证设
备能够健康运行。对暂时无法消除的缺陷,要制定针对性的防范措施,并具有可
操作性,以防止事故的发生、扩大。
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yaoguizhong213
2011年12月16日 21:23:23
36楼
走错位置操作低真空保护跳机
【简述】2000 年9 月4 日,某发电厂因运行人员误操作,造成#5 机凝汽器严重
落真空,导致#5 机因低真空保护动作而跳机。
【事故经过】9 月4 日,#6 机停备,#5 机正常运行。零米值班员在接到主值班
员下达的“开#6 机凝汽器至室外放水门”的命令时,没有认真执行“五要领”,心不
在焉,拿着工具就去操作,将#5 机的凝汽器汽侧放水门误当成#6 机凝汽器至室
外放水门进行操作,致使运行中的#5 机真空急剧下降,汽机“凝汽器真空低”保
护动作跳机。
【原因分析】
1.无票操作,习惯性违章。零米值班员在接到主值“开#6 机凝汽器至室外放水门”
的命令时,没有填写操作票和危险点分析预测卡,没有认真执行“五要领”,心不
在焉,拿着工具就去操作,走错位置,误将#5 机的凝汽器汽侧放水门当成#6 机
设备进行操作。是#5 机低真空保护动作跳闸的直接原因。
2.责任心不强。违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》
第8.16 条:“运行人员必须严格遵守值班纪律、集中思想监盘,经常分析各运行
参数的变化,调整要及时、准确判断及处理事故。”的要求。运行主值班员发出
命令后,既没有派监护人对其操作进行监护,也没有注意单元表计的参数变化,
更没有直接到就地去查看,没有及时发现人员误操作。错失了异常处理的宝贵时
间,最终使异常扩大,保护动作而停机。
3.设备管理粗放,设备标示牌严重缺损。#5 机与相邻的#6 机,许多设备、阀门
都没有明确的标识,即使有标识,部分也因设备陈旧字迹模糊不清,运行人员多
是凭经验及对系统的熟悉程度进行相关操作,操作时缺乏必要的提醒和确认。为
异常的发生埋下了隐患。
4.培训工作缺乏针对性和有效性,培训工作流于形式。运行人员虽然每年都进行
规程、系统图考试,但平时运行人员的培训、学习流于形式,运行值内部的现场
培训跟不上,不能充分利用学习时间进行岗位培训,造成操作出错,事发后不能
及时正确判断处理,延误了处理时间。
【防范措施】
1.加强管理。首先要加强设备管理。要落实“严、细、实”的工作作风,对设备标
示牌缺损等问题,要“小题大做”,充分认识其缺损和标识错误的危害性,使设备
标识正确、清晰、明了,设备管理规范、标准。
2.加强“两票三制”管理,杜绝习惯性违章。切实落实“操作票”和危险点分析预控
制度,操作要执行“五要领”,值班员要复述操作命令,监护人要监护到位,杜绝
无票操作,打手势传达命令,传达命令不报姓名等习惯性违章行为。
3.加强人员管理。要了解值班人员的精神状态,提高工作责任心,真正做到精心
监护,精心操作,及时发现异常现象,采取对策及时处理,防止因操作人员一时
“糊涂”,酿成事故。
4.加强培训。加强运行人员的现场培训和岗位操作技能培训,采取现场考问、知
识竞赛等多种形式的培训,使培训工作规范化、标准化,提高运行人员学习的积
极性和主动性,加强培训工作的针对性和有效性。
5.重视停机后的监视和操作。时#6 机停备,#5 机组在运行,因主值班员下达的
是#6 机组的操作,对停机后的操作掉以轻心,以至于忽略了要求操作员重复命
令,对其监护操作的重要步骤。终使操作员发生误操作没有及时得到发现和纠正,
铸成一次#5 机异常停机事故。
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yaoguizhong213
2011年12月16日 21:28:04
37楼
擅自解除闭锁带电合接地刀闸
【简述】2002 年12 月10 日15 时18 分,某发电厂在112-4 刀闸准备做合拉试验
中,运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置,走错位置,又未经许可,
擅自解除闭锁,造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【事故经过】112-4 刀闸消缺工作应该在112 开关检修工作结束(工作票全部终
结),并将112 系统内地线全部拆除后,重新办理工作票。在112-4 刀闸准备做
合拉试验中,运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置,错误地走到112-7
接地刀闸位置,不经值长许可,擅自解除闭锁,将112-7 接地刀闸合入,造成带
电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【原因分析】
1.安全生产疏于管理,习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中,操作人、
监护人不认真核对设备的名称、编号和位置,在执行拉开112-2-7 接地刀闸的操
作中,错误走到了与112-2-7 接地刀闸在同一架构上的112-7 接地刀闸位置,将
在分闸位置的112-7 接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。
2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备,管理人员和各级领导对电磁锁的管理长
期地不重视(时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障,影响了正常的操
作,某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙,其中一把为正常操作
的大钥匙,一把为解除闭锁的小钥匙,以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解
除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙,并且不履行审批手续,致使
误操作事故随时都有可能发生)。
3.电磁锁发生缺陷,运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过
场,管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查,对缺陷情况不掌握,致
使电磁锁缺陷长期存在。
4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善,存在漏洞。按照规定,电磁锁解锁操作需
经当值值长批准。但在本次操作中,在值长不在场的情况下,电气运行班长没有
执行规定,未经值长批准,未填写“解除闭锁申请单”,致使操作人在盲目操作情
况下强行解除闭锁合上了112-7 接地刀闸。不允许随意修改操作票,不允许擅自
解除闭锁装置。违反25 项反措中防止电气误操作事故的相关规定。
5.操作监护制流于形式,监护人未起到监护的作用。操作中,监护人、操作人走
错位置,操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作,监护人未能及时发现
错误,以致铸成大错。
6.值长缺乏电网观念,没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。
【防范措施】
1.加强安全生产管理,加强对25 项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习
和理解,建立严格的考核奖惩制度,关键要加大对管理者的考核,使安全的工作
条件来保障运行人员的生命安全,并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班
负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。在时间许可的
情况下,要填制操作票,按票执行,做到按章办事。
2.设备缺陷利用MIS 网络进行闭环管理,对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考
核,提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度,从技
术、制度等源头上实行事前防范。
3.加强职工的安全教育和业务技能的学习,提高安全责任感,严格执行电气倒闸
操作票制度,落实安全生产责任制,定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。
4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人,要树立全局观念,安全生产工
作要全面考虑,严细认真地安排操作,建立安全生产互保机制。
5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作,危险点的分析要具体、有针对性,
防范措施要具有可操作性。
6.值长要有电网观念,站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工
作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识,严肃执行各项规章制度,及
时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报,并将精神实质贯
彻到具体工作中。
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yaoguizhong213
2011年12月16日 21:29:08
39楼
对异常情况麻痹致使发电机烧瓦
【简述】2001 年9 月30 日,某水电站#8 机组,因设备缺陷处理不及时,运行人
员设备巡视检查不到位,导致#8 机组烧瓦。
【事故经过】9 月29 日18 时26 分, 在#8 机发PLC 通讯失败信号后,运行人
员只是检查机械、电气设备无明显异常现象,就草草了事,而未通知检修人员对
设备作进一步详细检查,2001 年9 月30 日零时45 分#8 机突然强烈振动,并从
发电机下方冒出一股烟雾和摩擦产生的焦臭味。手动解列后检查发现推力瓦、镜
板严重磨损,推力油跑漏尽。
【原因分析】
1.管理松懈。设备缺陷管理不到位,消缺不及时,该机自改为计算机监控后,由
于设计及设备不过关,时常误发信号和死机,该站管理部门对此缺陷可能造成的
后果估计不足;因该缺陷一直未能消除,致使#8 机长期带着隐患运行。为事故
的发生埋下了祸根。
2.“两措”落实不到位。对长期存在隐患运行的机组,无明确的处理预案和措施,
以致使运行人员无应急处理措施。
3.运行人员责任心差。首先表现在思想麻痹,安全意识淡薄。长期的非正常运行
现象导致运行人员思想麻痹大意,对异常现象习以为常,以至于#8 机监控计算
机于9 月29 日18 时30 分至9 月30 日零时45 分出事故止,死机时间长达6 小
时之久,竟无人发现,充分说明值班人员麻木不仁。其次表现在检查不认真。9
月29 日#8 机发故障信号,运行人员仅仅检查机械、电气设备无明显异常现象,
未认真查找真正原因,也未通知检修人员对设备作进一步详细检查,就草草了事。
再者,现场巡回检查不及时、不到位。推力油位下降,推力油泵停止运行,均没
能及时检查发现,说明运行人员未按规定要求巡视设备,工作不到位,错失了发
现和处理异常的最佳时机,最终酿成轴瓦烧损事故。
【防范措施】
1.加强设备管理,提高设备的健康水平。管理部门一定要高度重视对设备缺陷的
管理,制定规范化、标准化的管理考核办法,并落实到位。对威胁机组安全运行
的隐患,要积极提供消缺机会,保证机组健康、安全运行。
2.制定和完善“两措”。对安全技术措施和反事故措施要结合实际情况,如对控制
系统的计算机死机后的处理等,要制定切实可行的应急措施和预案。
1. 严格管理,提高运行人员责任心。要尽快安装巡回检查系统,从“硬件”上对
巡检系统进行完善;落实巡回检查制度,并将巡回检查纳入检查和考核内容,从
“软”件上加以管理。
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yaoguizhong213
2011年12月16日 21:29:26
40楼
保护试验无方案机组异步启动
【简述】1995 年11 月10 日,某发电厂#3 机组小修后,做#3 发电机励磁变过流
速断保护做静态试验时,因无试验方案,致使#3 发电机异步启动,发电机转子
及轴瓦烧损。
【事故经过】11 月10 日上午8 时30 分,电气继电保护班电话联系电气运行班
长,准备对发电机励磁系统做静态试验,要求电气运行人员合上#3 发电机7503
主油开关及MK 灭磁开关的操作动力保险器,9 时50 分合上#3 发电机MK 开关,
当合上7503 开关后,造成#3 发电机异步起动,#3 机主变控制屏后上部有弧光,
3 号主变220kV 、110kV 侧电流表指示到头。主盘警铃响, 喇叭叫,
2203.1103.103.603 开关红灯闪光,#3 主变跳闸,#0 电抗器联动成功。立即手动
拉开7503 开关。经检查发现#3 发电机过流保护掉牌,#3 发电机本体两端冒烟且
有焦糊味,#3 发电机出口7503 刀闸在合闸位置。10 时10 分#3 主变投运,发电
机、轴瓦经抢修后于12 月1 日2 时10 分并网。
【原因分析】
1.安全生产疏于管理,对#3 发电机励磁变过流速断保护做静态试验事前没有周密
的试验方案,运行人员更没有根据试验步骤进行操作的操作票。
2.设备管理粗心大意。从前述的事故经过可看出“#3 发电机7503 主油开关”和“#3
发电机出口7503 刀闸”设备编号重叠,给事故留下隐患。
3.《电业安全工作规程》中对高压配电室的钥匙管理做了明确规定,但执行的不
严格,检修人员借钥匙变更设备状态没有记录;检修人员私自改变设备状态的是
谁、由谁同意的、在什么时间合上了“#3 发电机出口7503 刀闸”,没有记录,事
故报告内也未涉及,如何追究事故引发原因?分析这次事故的根源。
4.安全意识淡薄。机组大小修后的相关试验方案、安全措施一直是口头进行联系,
无书面试验方案,安全措施无法把关。忽视了“安全第一、预防为主”的电力安全
生产方针。
【防范措施】
1.对设备的编号和名称出现错误的进行修正,从源头上避免事故的发生。
2.加强对对高压配电室钥匙的管理,任何时间出借钥匙必须查明借钥匙者的工作
任务或目的并进行登记。检修人员不经值班负责人许可不得变更设备状态,设备
状态在检修过程中确须变更设备状态者,也必须由运行人员来执行。
3.机组大小修后的相关试验工作必须制定安全措施周密的方案,检修工作要安照
工作票安措分步填制试验票,并提前一天(或几个工作班次)交到运行值班现场,
值班负责人依据方案填制操作票。按常规倒闸操作进行。
4.检修工作过程中确须扩大工作范围,必须履行新的工作许可手续,检修工作负
责人绝对不可擅自扩大工作范围。
5.加强职工的安全教育培训,提高责任心,安排工作要合理并保证其连续性。
6.#3 发电机出口开关的主闸刀是谁合的,通过此事要立即落实:“四个凡事”(凡
事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查,凡事有人监督),杜绝人为责任性
事故的发生。
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yaoguizhong213
2011年12月16日 21:29:45
41楼
甩开电缆不包扎短路机组掉闸
【简述】2002 年4 月15 日11 时07 分,某水电厂检修人员在进行岩沙线保护改
造工作中,由于没能做好安全措施,造成了#4 机出口开关04QF 误跳闸事故。
【事故经过】4 月15 日11 时07 分,运行值班人员发现#4 机出口开关04QF 跳
闸,#4 机负荷由260MW 降至0,同时#1、#3 机由AGC 调节将全厂总负荷带回
484MW。检查监控系统及#4 机保护柜无任何保护动作信号。当时检修人员正在
保护室进行岩沙线保护改造的甩线工作。经全面检查,没有发现明显异常,估计
为检修人员作业时造成。生产部组织有关人员再对现场的安全措施进行检查无误
后,11 时17 分,重新将04QF 准同期并网,#4 机带负荷正常。
【原因分析】
1.工作负责人对改造方案不熟悉,对安全防范措施和危险预控考虑不周,缺乏事
故预想;在开工前没能根据工作任务及当时的运行方式,做好具体的工作计划和
安排,没能全面向工作班成员讲解有关的安全注意事项;工作人员在进行岩沙线
保护改造的过程中,在甩开5042QF 保护柜电缆后,没有对已甩开的有关电缆头
及时进行包扎、隔离,造成在5042QF 保护柜甩完线后整理电缆时,5042QF 失
灵保护跳#4 机出口开关04QF 回路的两线头(105,133)短接,04QF 跳闸,机
组甩负荷。是造成此次事故的直接原因。
2.严重的管理混乱,工作票签发人对改造方案不熟悉,也没能要求工作负责人认
真熟悉改造方案,制定出相应的具体的工作计划和施工方案;在签发工作票时没
有跟工作负责人交待清楚所应注意的安全注意事项,在此次事故中负有一定的责
任。
3.工作班成员对改造方案不熟悉,在5042QF 保护柜甩线、整理工作中,安全防
范措施考虑不足,安全意识不强,没能按规定要求进行测量、包扎,造成线头误
短接,04QF 跳闸。
【防范措施】
1.工作负责人首先要熟练掌握、工作人员要熟悉改造方案,全面做好具体的工作
计划和安排,全面向工作班成员讲解有关的安全注意事项;在临时离开工作现场
时,要明确指定人员负责监护。
2.对照图纸资料,结合一次设备的运行方式制定施工方案。在明确所做工作的具
体内容及所需运行条件的基础上,逐条列出保证安全的继电保护措施票,其具体
内容应含有以下部分:
退出相关保护装置,标明退出原因,并指出具体操作顺序;退出保护开关及压板,
应写明正确的名称及编号,指明操作顺序;断开跳闸回路,写明正确回路标号及
具体位置;在交流回路上工作,回路标号应事先核对,实际接线应与图纸相符,
并写在措施票中,保证相关CT 回路不能开路和PT 回路不能短路,电压回路不
能接地或触及其它导体及其措施。带有电压的导体裸露部分一定要指定专人监护
下用绝缘材料包严。
3.在继电保护安全措施票的技术审批上,要建立各级审批程序。由工作负责人负
责填写,班长初审,分场专工或生产部室专工审批,复杂保护安全措施票应由总
工程师或生产副厂长批准,形成一个逐级审批,层层把关的管理机制,如发现措
施票中有不清楚或错误的地方,在审核过程中就能加以更正,在继电保护安全措
施票的执行与恢复上:在工作前做安全措施时,应认真对照已审批过的安全措施
票逐条执行,并在执行栏签名,工作结束后,恢复系统时,逐条在“恢复”栏签名,
如在执行过程中有与实际不相符的,经核实后,在措施票上进行修改。
4.要认真贯彻各项规章制度及反事故措施,开展危险点分析工作,严格执行各项
安全措施,防止继电保护“误碰、误整定、误接线”事故的发生。
5.加强继电保护工作人员专业技能和职业素质的培训,提高继电保护队伍水平;
对继电保护反措的落实情况进行全面的检查总结,及时排除隐患,确保设备的健
康运行;充分发挥继电保护技术监督手段,按照依法监督、分级管理、行业归口
的原则,实行技术监督、报告责任制和目标考核制度。
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yaoguizhong213
2011年12月16日 21:29:57
42楼
停电措施不全引发全厂停电
【简述】2002 年8 月16 日,某水电厂自动保护班人员在进行消缺作业时,由于
工作人员对当时运行方式考虑不周,检修工作票签发人填写停电措施不完善,值
班负责人和工作许可人把关不严,在遇有外部线路故障情况下,发生机组甩负荷
过速落门停机,造成全厂停电事故。
【事故经过】8 月16 日12 时,电气分场自动保护班班长文某某接到分场通知,
前方监控系统出现故障,上位机无法读到现地数据,需立即前往处理。12 时27
分自动保护班班长文某某、检修工沈某、检修工张某到达前方中控室并办理了缺
陷检查工作票。检查中发现监控界面上的所有数据均错误,而各就地单元工作正
常,因此判断网线存在问题,需进行消缺处理。于是又重新开缺陷处理工作票交
给值长(工作票签发人文某某、工作负责人沈某、工作班成员张某)。13 时,运
行值班人员按工作票所列措施将1# 机、2#机调速器切手动完毕,并在1F、3F
微机调速器旁安排监机人员后办理了工作许可手续。检修人员从LCU1 开始顺序
检查网线与设备的连接部分,因该厂微机监控系统网络结构为50 欧同轴电缆通
过T 型头连接的总线结构,带电插拔T 型头连接部分极易损坏设备。为防止带
电插拔T 型接头损坏控制器接口,检修人员先将现地单元电源切掉后进行检查,
检查中发现在LCU1 处T 型接头所接的终端电阻开路,经更换新终端电阻并将
网线恢复后,监控通讯正常。电话咨询中控室运行值班人员,回答监控数据已经
能够读到,于是立即通知1F电调旁运行监盘人员可以将电调切到自动。运行人
员请示值长同意后刚要将电调切自动就听到开关跳闸声音。随后,1F、3F 相继
出现转速上升,机组甩负荷过速落门停机,造成全厂停电事故。
【原因分析】
1.不具备多台设备同时检修条件的情况下,什么设备检修就在什么设备处布置安
全措施,不检修的设备即便有故障,也应暂时搁置,一台设备检修结束恢复后,
再进行下一台设备的检修工作。
2.插拔T 型头连接部分没有采取短时停电的方法进行。监控系统长时间停电给安
全带来隐患。
3.检修工作人员总计3 人,只能在一处作业, 所以在LCU1 处T 型接头所接的
终端电阻更换时,没有及时投入LCU2—LCU5 的网络接线。
4.该厂与系统连接方式薄弱,可靠性、稳定性自然不高。运行值班负责人和检修
工作负责人对运行方式的特殊性缺乏足够的认识。
【防范措施】
1.制定防止全厂停电的技术保证措施,因故改为非正常运行方式时,应事先制定
安全措施,要求运行值班负责人和检修工作负责人认真学习,熟练掌握。
2.类似此项工作、插拔T 型头连接部分应采取短时停电的方法进行。需要检修的
部分解除与监控系统连接后,即刻恢复监控系统运行。
3.创造条件增加主系统联络线,以提高系统运行的可靠性。
4.结合工作实际进行切实有效的危险点分析和预控工作。
5.工作牵扯面较大的继电保护工作,要制定继电保护措施票,严格按照逐级审查
会签的原则实行层层把关。
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yaoguizhong213
2011年12月16日 21:30:18
43楼
检修无票作业机组断油烧瓦
【简述】2003 年5 月31 日,华阳发电厂因检修人员无票作业,导致了2 号300MW
机组断油烧瓦。
2003 年5 月31 日15 时42 分,#2 机组负荷300MW,#2 炉A、B、C、D
磨煤机运行,E 磨煤机备用。A、B 汽泵运行,电泵备用。A 凝泵运行,B 凝泵备
用。A 凝升泵运行,B 凝升泵备用。A、B 循环水泵运行。主油泵带润滑油系统
运行,高压调速油泵、交直流润滑油泵备用。B 空侧密封油泵运行,A 空侧密封
油泵、直流油泵备用。B 氢侧密封油泵运行,A 氢侧密封油泵备用。AEH 油泵运
行,BEH 油泵备用。发电机氢压0.28MPa。#2 高厂变带厂用电,#1 启备变备
用。#1 炉爆管停炉抢修。
【事故经过】5 月30 日17 时10 分,运行人员巡检发现“#2 机主机冷油器切换阀
手轮密封套漏油严重”,记缺陷,要求检修消缺。5 月31 日7 时52 分,检修处
理后申请验收该缺陷。5 月31 日15 时09 分,运行人员发现仍然漏油,没有同
意验收。检修继续处理(网上消缺)。5 月31 日15 时10 分左右,检修人员继续
处理漏油缺陷。15 时42 分38 秒,#2 汽轮机突然跳闸,首出信号“润滑油压低”,
主机交、直流润滑油泵联启,润滑油压回升至0.11MPa。高中压主汽门、调门、
高排逆止门联关。炉MFT 动作,A、B 一次风机、A、B、C、D 磨煤机跳闸,
燃油速断阀关闭。炉安全门动作。“程跳逆功率”、“逆功率保护”未动作。5 月31
日15 时43 分左右,检修人员打电话通知运行人员“快停#2 机”,另一名检修人
员跑步去集控室告诉运行人员,同时通知消防队。15 时43 分32 秒,手启空侧
直流油泵。15 时43 分06 秒,手动将6kV 厂用电切至#1 启备变带。15 时43 分
44 秒,手动断开崤222 开关,解列#2 发电机。15 时44 分18 秒,手动启电泵。
15 时45 分,值班人员发现主油箱油位急剧下降。从曲线查,15 时42 分41 秒,
油位-89mm;15 时43 分13 秒,油位-340mm(热工测量最低限)。15 时44 分13
秒,主机润滑油压开始下降,15 时45 分37 秒,油压到0MPa。15 时45 分32
秒,转速2500r/min,瓦温由60℃开始上升。15 时46 分02 秒,转速2350r/min,
瓦温上升至160℃(满档)。15 时45 分50 秒,主机轴承振动至满档(150um 满档),
轴承冒烟,立即进行事故排氢灭火,同时充CO2。15 时46 分24 秒,手动开启
真空破坏门,停B 真空泵运行,当时转速2256r/min,当时真空88.35KPa(DAS
画面)。关闭所有通向凝汽器的疏水,因主机真空下降缓慢,退主机汽封。15 时
46 分,值长令拉开崤222 甲刀闸,解备厂62A、厂62B 开关。15 时48 分11 秒,
氢压(0.28MPa)开始下降,15 时53 分05 秒,氢压到零。15 时48 分35 秒,
A 空侧交流密封油泵联启。15 时50 分10 秒,关闭电动主闸门。15 时50 分14
秒,A 氢侧交流密封油泵联启。15 时51 分42 秒,汽机转速到零。15 时54 分
11 秒,空侧密封油压到零。15 时56 分,停止直流润滑油泵、交流润滑油泵运行。
15 时58 分48 秒,停止空侧直流密封油泵、A、B 氢侧密封油泵、A、B 空侧密
封油泵运行。16 时36 分,停A 凝泵运行。16 时42 分,停A 凝升泵。17 时30
分,切换阀处理完。18 时40 分,油位补至0 位。20 时__________30 分,回油窗处理完。
20 时42 分,启直流润滑油泵。向系统充油,油箱油位降至-337 毫米,同时发现
#9 瓦回油管道泄漏,停直流油泵。补油,处理#9 瓦管道泄漏。20 时56 分处理
好。油位补至-50mm,启直流润滑油泵。21 时03 分,启主机交流润滑油泵,停
直流润滑油泵。21 时12 分,启B 顶轴油泵,开始手动盘车。6 月1 日5 时34
分,转子盘转180 度。截至6 月2 日11 时35 分,转子已盘转3 圈。
【原因分析】
1.“两票三制”管理松懈,致使出现无票作业,“打招呼”工作等习惯性违章现象。
违反了《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第二章“热力机械工作票制度”
第70 条“在生产现场进行检修或安装工作时,为了能保证有安全的工作条件和设
备的安全运行,防止发生事故,发电厂各分场以及有关的施工基建单位必须严格
执行工作票制度”的要求。对同一项检修工作两次无票进行工作,可见“两票三制”
的管理流于形式。
2.缺陷管理存在漏洞。在消缺管理环节上分类不明确,责任未落实。缺陷管理粗
放,缺陷分析、缺陷处理、缺陷验收工作流于形式。
3.技术管理存在盲点,消缺工作不及时。对重要设备缺陷存在产生的危害缺乏足
够的认识。事故发生时,逆功率保护装置拒动。虽然成套逆功率保护、逆功率保
护由于原理性缺陷,从机组投产基本没有正确动作过。对于保护装置不能正确动
作,有关专业技术人员和领导都十分清楚,但对于保护拒动后不能及时解列机组
所产生的危害,没有认真进行分析。更没有制定技术措施和培训运行人员。以至
于在低油压保护动作后,因逆功率保护拒动,扩大了事故。
4.人员责任心差,习惯性违章操作。检修人员侥幸心理,凭经验工作。违反了《防
止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.2.2 条“油系统进行切换操作(如
冷油器、辅助油泵、油滤网等)时,应在班长的监护下按操作票顺序缓慢进行操
作,操作中严密监视润滑油压的变化,严防切换操作过程中断油”的要求。运行
人员现场把关不严,对无票工作不仅未提出质疑,加以制止,反而给予默认,无
形中怂恿了检修无票工作。
5.设备特性不熟,无危险点分析预控措施。在工作开始前,检修维护人员只是将
切换阀的图纸找出来看了看,没有进行细致地研究和分析,无《作业指导书》,
更没有制定针对性的危险点预控措施,致使异常扩大,轴瓦烧损。
6.《运行规程》修改不及时。机组运行后,集控运行规程还没有颁布,运行人员
仍使用原专业规程。且汽机专业与电气专业规程的某些相关部分互相冲突,致使
事故处理时,专业之间缺乏一致性,拖延了事故处理的时间。
7.培训工作缺乏针对性、有效性。运行人员对机组“低油压保护”的原理不熟悉,
在低油压保护动作,汽轮机跳闸,逆功率保护拒动的情况下,运行人员仍按照习
惯倒厂用电,未能作出正确判断,发电机被电网拖动运行了66 秒,才切开主开
关,导致了事故的扩大。
【防范措施】
1.加强管理,提高人员责任心。对设备管理、“两票三制”管理、技术管理、现场
管理要重心下沉、关口前移,针对现场存在的安全隐患,及时予以消除或者制定
相应的防范措施,真正做到防微杜渐。实施“一级对一级管理,一级对一级负责”
的管理,使安全生产责任制真正落实到位。
2.严格执行“两票三制”,杜绝习惯性违章。严格按照运行规程和《防止电力生产
重大事故的二十五项重点要求》规定工作。消除自以为是,侥幸心理,怕麻烦,
图省事的习惯性违章行为。开展反习惯性违章活动,规范《作业指导书》和危险
点分析卡,使安全生产在控、可控。
3.加强培训工作,注重培训工作的针对性、有效性。开展现场考问、事故预想、
反事故演习等多种形式的培训活动,使检修人员熟悉设备构造、原理、特性,运
行人员熟悉设备运行特性,加强自身的防范意识,提高把关能力和事故处理能力。
4.及时制定、修改规程。要定期进行规程的修改工作,设备更新或技术改造后,
要及时修订运行规程,使运行人员有章可循,按章办事。
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yaoguizhong213
2011年12月16日 21:31:37
44楼
管辖设备不清越位检修酿险
【简述】2003 年7 月25 日,某热电厂在#9 炉乙启动燃烧器电磁阀检修工作中,
由于锅炉检修人员违章作业,造成工作越位,拆装了热工所管辖的电磁部分,由
于不了解设备结构,致使阀芯开关位置装反。此问题也暴露出设备消缺管理存在
漏洞,检查、监督、考核不严,检修工作存在随意性,是安全生产的一大隐患。
【事故经过】7 月25 日22 时20 分,#9 炉点火油枪消缺检修完工。22 时36 分
运行人员恢复系统,吹扫油枪后,并开启来油门,22 时39 分,就地检查发现油
枪油管漏油,关闭来油门,并继续由检修人员处理。26 日1 时漏油缺陷处理完
毕后,再次准备投油枪,并开启来油速关阀,盘前微机画面显示有1500kg/h 油
量,就地检查发现乙启动燃烧器电磁阀内漏,并通知热工人员查原因。2 时35
分#9 炉乙启动燃烧器电磁阀由热工人员处理好,投运正常。
【原因分析】
1.设备缺陷管理制度不完善;检修规程执行不严格。在设备消缺管理中,对于两
个专业共同负责的设备,没有明确的工作界限分工和责任范围。
2.检修工作中习惯性违章严重,随意性很大。支配习惯性违章的思想因素就是:
自以为是、求快图省事。为了尽快消除设备缺陷,锅炉检修人员拆装了属于热工
的乙启动燃烧器电磁阀的电磁部分设备,就是习惯性违章的典型表现。
3.专业协调、配合不好,同时检修工作中未严格的执行安全措施。锅炉检修人员
在进行燃烧器启动电磁阀门体更换时没有要求电磁阀停电,也未联系热工人员配
合拆除有关口线及电磁部分。
4.设备检修技术管理不认真,检修工艺标准执行不力。违反了检修工作标准化、
规范化的要求。锅炉检修人员在对燃烧器启动电磁阀检修时,检修人员未有按照
检修工艺要求,按顺序拆装,做好标记,按顺序摆放零部件,以便能够正确回装。
检修工艺要求不严,技术管理不认真,存在随意性,是产生电磁阀回装错误的主
要原因。
5.在检修工作中缺乏有效的检查、监督、考核机制。致使各种规章制度在工作中
不能真正得到落实。
【防范措施】
1.制定完善的设备缺陷管理制度和检修工艺标准,并在工作中认认真真的落实执
行。只有设备缺陷制度完备,才有明确的设备分工,才不会造成越位检修。只有
严格执行检修工艺标准,才能保证标准化作业。防习惯性违章的可靠保证就是标
准化作业。
2.大力开展反习惯性违章活动,杜绝检修工作中的“自以为是、求快图省事”的做
法。抓好职工的安全教育,只有抓好职工的安全教育,解决职工的思想问题,使
之树立牢固的安全第一观念,才能铲除习惯性违章的思想根源,起到超前预防的
作用。
3.在安全生产管理中真正做到“凡事有人监督、凡事有人负责、凡事有据可查、
凡事有章可循”。严格考核,实行安全生产的全过程管理。
4.结合实际情况,针对性的搞好职工的业务培训工作。杜绝工作中的经验主义,
如果仅凭经验,自恃“有一套”,很容易产生麻痹大意的问题,干惯了,看管了,
习惯了,而忽视了安全。有些经验,多属停留在感性认识阶段,有片面性和局限
性。
5.严格执行工作票制度,安措中有需热工人员采取停电、拆口线及有关热工部分
设备的,一定要联系热工执行。
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