2023年8月23日15时08分许，位于广州市从化区太平镇低丘缓坡太平工业园南片区的 韵达华南电商（广州）产业园基地项目 发生一起坍塌事故 ， 造成2人死亡1人受伤 ，直接经济损失为375万元。

事发坍塌电梯井脚手架位置（正面）

坍塌后下部呈漏斗状的脚手架

2023年8月23日15时08分许，杨*敏、杨*伍、吴*文在韵达华南电商（广州）产业园基地项目厂房C栋北侧电梯井进行脚手架搭建作业， 此时脚手架已搭至四楼楼面约36米高，3名作业人员正在铺钢板网 。

突然， 正在搭建的脚手架发生坍塌 ， 杨*敏、杨*伍、吴*文3名作业人员随着坍塌的脚手架从高处坠落 。坍塌发生后， 杨*伍（死者）挂在离地约4米高的脚手架上，杨*敏（死者）被困在坍塌的脚手架中，离地面约3米高。吴*文（伤者）在坍塌过程中滚到离地约3米高的夹层里 ，头部流血，大喊“出事了，快救人”，随后顺着架子爬到地面。在附近的现场作业人员闻声赶到事发坍塌现场，徐*兵立即拨打“120”。

相关作业人员未按照《(电梯)井道脚手架专项施工方案》要求作业， 所搭建脚手架立杆数量严重不足，横向约束不足，脚手架结构不合理，未形成稳定结构单元，且作业人员未系挂安全带 ，导致发生坍塌事故，致2人死亡1人受伤。

1. 朱*发，古连公司事发 项目的 现场管理人员 ，对事故发生负有直接责任， 涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关依法处理 。

2. 李*，古连公司事发 项目的主要负责人 ，对事故发生负有重要领导责任， 涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关依法处理 。 

3. 孙*方，天德公司事发项目的 项目经理 ，主要负责人 ，对事故发生负有重要领导责任， 涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关依法处理 。

1.古连公司 ，作为事发项目的 劳务分包单位 ，对事故发生负有责任， 建议给予行政处罚 。

2.天德公司 ，作为事发项目的 施工总承包单位 ，对事故发生负有责任， 建议给予行政处罚 。

3.砼鑫公司 ，作为事发项目的 监理单位 ，对事故发生负有责任，建议给予行政处罚。

1. 李*，古连公司事发项目的主要负责人。建议给予行政处罚。

2. 朱*发，古连公司事发项目的现场管理人员。建议给予行政处罚。

3. 孙*方，天德公司事发项目的项目经理，主要负责人。建议给予行政处罚。

4. 王*，天德公司事发项目的 安全员 。 建议给予行政处罚 。

5. 戴*卫，天德公司事发项目的 安全员 。 建议给予行政处罚 。

6. 顾*兵，天德公司事发项目的 安全员 。 建议给予行政处罚 。

7. 吴*，砼鑫公司事发项目的 总监理工程师 。 建议给予行政处罚 。

8. 李*，砼鑫公司事发项目的 监理员 。 建议给予行政处罚 。

调查报告原文如下：

广东从化经济开发区韵达华南电商（广州）产业园基地项目“8·23”一般坍塌事故调查报告

2023年8月23日15时08分许，位于广州市从化区太平镇低丘缓坡太平工业园南片区的 韵达华南电商（广州）产业园基地项目 发生一起坍塌事故 ， 造成2人死亡1人受伤 ，直接经济损失为375万元。

事故发生后，广州市、从化区领导高度重视，常务副市长陈勇（时任），副市长王焕清，区委书记董可，区长赵龙，常务副区长张文虹分别对事故作出批示。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局会同区总工会、区公安分局、区住建局、太平镇人民政府、广东从化经济开发区管委会组成广东从化经济开发区韵达华南电商（广州）产业园基地项目“8·23”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请安全生产专家参与，展开事故调查工作。

按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查、专家技术分析、抽样检测等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出来的问题，提出了事故防范和整改措施。

事故调查组认定，广东从化经济开发区韵达华南电商（广州）产业园基地项目“8·23”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）涉事单位基本情况

1.建设单位：广州韵达电子商务有限公司（以下简称韵达公司）。统一社会信用代码：9144****；法定代表人：张云杰；类型：有限责任公司(法人独资)；成立日期：2019年02月15日；注册资本：500万人民币 ；住所：广州市从化区****；经营范围：批发业。韵达公司在事发项目的主要负责人是谢小朋。

2.施工总承包单位：上海天德建设（集团）有限公司（以下简称天德公司），统一社会信用代码：9131****，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：戴融杰，经营范围：许可项目：建设工程施工；特种设备安装改造修理；施工专业作业；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；建设工程设计；房地产开发经营；林木种子生产经营；城市生活垃圾经营性服务；道路货物运输（不含危险货物）；城市建筑垃圾处置（清运）。一般项目：普通机械设备安装服务；消防技术服务；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；专业保洁、清洗、消毒服务；机械电气设备销售；机械设备租赁；特种设备销售；建筑材料销售；保温材料销售；建筑防水卷材产品销售；防腐材料销售；城市绿化管理；园林绿化工程施工；塑料制品制造；金属材料制造；金属材料销售。注册资本：20000万元（人民币）；成立日期：1999年09月23日；住所：崇明工业园区****。

天德公司在事发项目的安全管理架构：项目经理、主要负责人是孙远方，安全员是王风、戴洪卫和顾孙兵。

3.监理单位：沈阳砼鑫建设工程项目管理有限责任公 司（以下简称砼鑫公司），统一社会信用代码：9121****，类型：有限责任公司，法定代表人：赵伟威，经营范围：许可项目：建设工程监理，建设工程施工，水利工程建设监理，地质灾害治理工程监理，公路工程监理，木材采运，建设工程设计；一般项目：工程管理服务，招投标代理服务，政府采购代理服务、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，会议及展览服务，工程造价咨询业务，农业专业及辅助性活动，农业园艺服务，土地整治服务。注册资本：4000万元（人民币）；成立日期：2001年05月23日；住所：沈阳市和平区****。

砼鑫公司在事发项目的安全管理架构：总监理工程师是吴薇，土建监理员是李崑，水电及消防监理员是颜士军。

4.劳务分包单位：上海古连建设有限公司（以下简称古连公司），统一社会信用代码：9131****，类型：其他有限责任公司，法定代表人：潘兆民，经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；施工专业作业；城市建筑垃圾处置（清运）；文物保护工程施工；特种设备安装改造修理；建设工程设计。一般项目：建筑物清洁服务。注册资本：2000万元人民币；成立日期：2021年12月07日；住所：上海市崇明区****。

古连公司在事发项目的安全管理架构：项目负责人是李彬，现场管理人员是朱道发。

（二）项目基本情况

1.工程名称：韵达华南电商（广州）产业园基地—厂房（自编车间二）1幢。

2.事发作业点：韵达华南电商（广州）产业园基地电梯井道AG-AH轴26*27轴（又称C区C1北侧电梯井）脚手架平台，计划搭设高度为42.24米，属于危险性较大的分部分项工程。

3.工程施工合同基本情况：2022年10月15日，韵达公司与天德公司签订《韵达华南电商（广州）产业园基地项目四标段工程总承包合同》（编号YD-GZCH-ZB-004）。工程承包范围：承包人完成“韵达华南电商（广州）产业园基地项目四标段工程”所有内容，由承包人按照发包人提供的经过审查通过的图纸实施。合同工期：开工日期2022年10月15日，竣工日期：2024年5 月18日，工期总日历天数：581天。签约合同价：人民币壹亿柒仟叁佰玖拾柒万柒仟元整（￥173977000.00 )。

4.工程监理合同基本情况：2021年9月27日，韵达公司与砼鑫公司签订《建设工程监理合同》（编号YD-CHJL-20210917）。签约酬金：暂定含税签约酬金，按照42000元/月计取，暂定工期15个月。监理期限：接到甲方通知至工程竣工验收合格结束。

5.工程劳务合同基本情况：2023年6月6日，天德公司与古连公司签订《劳务承包合同》。承包范围：韵达华南电商（广州）产业园基地项目四标段工程现场放线、植筋、轻质砌墙、维护结构、构造柱、机械等相关图纸范围内劳务作业。计划工期：2023年8月5日至2023年11月5日。合同价：一次性包定价人民币约为82万5千元（每平方55元），最后按实际测量面积为准。

（三）事故发生前生产经营情况

工程项目已于2022年11月22日办理了《建设工程施工许可证》。

事发前项目处于主体结构和装饰装修施工阶段。

事发前，区住建局对事发项目共检查13次，发出整改通知书13份，其中局部停工通知书1份，以上隐患问题已落实整改；对该项目施工单位及监理单位进行省动态扣分为8分、6分，对项目经理、项目总监、专职安全员进行省动态扣分分别为23分、17分、15分，季度通报2次；组织项目安全管理人员参加各类安全培训及安全观摩7次，区级安全生产专项检查4次。

事发前，广东从化经济开发区管委会对事发项目开展了11次属地安全文明施工检查，共出动32人次，填写《综合巡查记录》7份，排查发现隐患问题25项，以上隐患问题已落实整改。

（四）有关人员（含伤亡人员）基本信息

1.杨*敏，死者，男，31岁，群众，贵州省黎平县人，古连公司在事发项目的架子工，无《建筑架子工（普通脚手架）》证。

2.杨*伍，死者，男，34岁，群众，贵州省黎平县人，古连公司在事发项目的架子工，具有《建筑架子工（普通脚手架）》证。

3.吴*文，伤者，男，36岁，群众，贵州省黎平县人，古连公司在事发项目的架子工，无《建筑架子工（普通脚手架）》证。

4.潘*民，古连公司法定代表人，男，30岁，群众，江苏省连云港市人。

5.李*，古连公司项目主要负责人，男，38岁，群众，安徽省颖上县人。

6.朱*发，古连公司现场管理人员，男，60岁，群众，安徽省颖上县人。

7.戴*杰，天德公司法定代表人，男，26岁，群众，上海市长宁区人。

8.孙*方，天德公司项目经理、主要负责人，男，45岁，群众，山东省梁山县人。

9.王*，天德公司安全员，男，43岁，群众，江苏省溧阳市人。

10.戴*卫，天德公司安全员，男，45岁，群众，江苏省溧阳市人。

11.顾*兵，天德公司安全员，男，37岁，群众，江苏省如皋市人。

12.赵*威，砼鑫公司法定代表人，男，49岁，民盟党员，辽宁省沈阳市人。

13.吴*，砼鑫公司总监理工程师，女，61岁，群众，辽宁省沈阳市人。

14.李*，砼鑫公司土建监理员，男，64岁，群众，辽宁省沈阳市人。

15.颜*军，砼鑫公司水电及消防监理员，男，55岁，群众，辽宁省沈阳市人。

16.谢*朋，韵达公司项目主要负责人，男，43岁，群众，江苏省南京市人。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年8月23日15时08分许，杨*敏、杨*伍、吴*文在韵达华南电商（广州）产业园基地项目厂房C栋北侧电梯井进行脚手架搭建作业，此时脚手架已搭至四楼楼面约36米高，3名作业人员正在铺钢板网。突然， 正在搭建的脚手架发生坍塌 ， 杨*敏、杨*伍、吴*文3名作业人员随着坍塌的脚手架从高处坠落 。坍塌发生后，杨建伍挂在离地约4米高的脚手架上，杨建敏被困在坍塌的脚手架中，离地面约3米高。吴茂文在坍塌过程中滚到离地约3米高的夹层里，头部流血，大喊“出事了，快救人”，随后顺着架子爬到地面。在附近的现场作业人员闻声赶到事发坍塌现场，徐效兵立即拨打“120”。在场作业人员首先合力将杨建伍从脚手架转移到空地，15时24分许，救护车到达事故现场，杨建伍被送往南方医科大学第五附属医院进行抢救。15时29分，项目部派车将吴茂文送往太平镇医院进行救治。15时49分，现场救援人员将困在坍塌脚手架中的杨建敏移至附近地面后，项目部立即派车将杨建敏送往从化区中医医院抢救。

（二）应急处置情况

15时08分许，韵达华南电商（广州）产业园基地项目厂房C栋北侧电梯井正在搭建的脚手架发生坍塌，杨*敏、杨*伍、吴*文3名作业人员随着坍塌的脚手架从高处坠落。

15时10分许，项目人员拨打“120”呼叫救护车，并组织现场人员开展救援工作。

15时24分，救护车到达事故现场。15时29分，救护车将杨*伍送往南方医科大学第五附属医院进行抢救。同时，项目部派车将吴*文送往太平镇医院进行救治。15时49分，项目部救援人员将坠落至坍塌脚手架中间的杨*敏移至地面，项目部立即派车将杨*敏送往从化区中医医院抢救。

（三）应急处置评估结论

事故发生后，120急救医疗指挥中心、区公安分局、开发区管委会、区住建局、区总工会、区应急管理局等单位根据各自职责及时赶到现场救援处置，响应及时，未造成次生事故。

事故应急救援处置总体评价为良好。

（四）善后处置情况

事故发生后，相关责任单位已于2023年8月25日分别与死者杨*敏、杨*伍家属协商一致，签订《协议书》。死者家属对死因和赔偿结果无异议，尸体已分别于8月25日、26日火化。伤者吴茂文已于2023年9月4日出院，现在正在康复中，并与相关责任单位签订《和解协议书》。善后工作已处理完毕，未造成社会不稳定因素。

（五）直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，经事故单位统计，事故调查组核定直接经济损失为375万元。

三、现场勘验和技术鉴定

（一）现场勘查情况

事发现场位于广州市从化区太平镇低丘缓坡太平工业园南片区的韵达华南电商（广州）产业园基地项目。坍塌脚手架位置是韵达华南电商（广州）产业园基地电梯井道AG-AH轴26*27轴（又称C区C1北侧电梯井）。现场可见大量脚手架材料，坍塌后杂乱地堆在离地约2米高处，多根立杆扭曲变形，下部呈漏斗状。现场可见散落的3顶安全帽，未见安全带。

图一 事发坍塌电梯井脚手架位置（俯视）

图二 事发坍塌电梯井脚手架位置（正面）

图三 事发后工人坠落在坍塌电梯井脚手架位置（俯视）

图四 事发电梯井脚手架实际搭设9根立杆

图五 失稳变形的立杆

图六 坍塌后下部呈漏斗状的脚手架

（二）技术分析情况

综合上述现场勘查、相关资料分析，专家组认为：本起事故由于在井道脚手架搭设时工人未严格按照《(电梯)井道脚手架专项施工方案》（以下简称专项施工方案）进行搭设，专项施工方案立杆总数25根，实际搭设立杆9根（见图四），经验算，实际立杆受力为专项施工方案受力极限值的152%；专项施工方案要求脚手架连墙件采用预埋短钢管刚性连接，布置为两步三跨，而实际采用了抱柱和个别预埋件的连接方式，架体稳定性差；当工人搭建至36m高度时，架体发生了失稳整体坍塌，造成2人死亡1人受伤的事故。其直接原因如下:

1.立杆数量严重不足。立杆纵距、横距未严格按照专项施工方案进行搭设，专项施工方案要求脚手架立杆总数为25根，而实际立杆为9根，经验算，实际立杆受力为专项施工方案受力极限值的152%，且布置不均，导致脚手架整体承载力差；

2.横向约束不足。专项施工方案虽有针对性的连墙件施工措施，但实际施工过程中，连墙件短钢管预埋数量不足，尽管采用了部分抱柱和与外脚手架架体连接的形式，但由于数量少、效果有限，导致立杆纵向承压临界尺寸太小，脚手架稳定性差；

3.脚手架结构不合理，未形成稳定结构单元。脚手架立杆虽设置了之字型斜杆，但未按专项施工方案要求自下而上布置剪刀撑，同时扫地杆设置高度过高，脚手架未形成稳定性单元；

4.脚手架自重与人员扰动载荷的联合作用。整体刚度不足的脚手架在脚手架自重、人员搭设扰动联合载荷的作用下，在搭建到36m时立杆发生了失稳变形，进而坍塌，人员随脚手架坠落，导致人员伤亡事故的发生。

（三）事发地点气象情况

据气象资料显示，2023年8月20日至23日从化区太平镇多云间阴天，有（雷）阵雨，太平二中气象观测站录得的日雨量和极大风速气象资料如下：20日降雨量21.8毫米，极大风速7.3米/秒（风力4级）；21日降雨量7.5毫米，极大风速7.7米/秒（风力4级）；22日降雨量4.5毫米，极大风速6.2米/秒（风力4级）；23日降雨量1.8毫米，极大风速7.6米/秒（风力4级）。从化区气象台于8月21日16时45分发布雷雨大风黄色预警，于8月21日17时55分解除；8月23日12时00分发布雷雨大风黄色预警，于8月23日13时35分解除。气象情况对事故发生无影响。

四、事故原因

（一）直接原因

相关作业人员未按照《(电梯)井道脚手架专项施工方案》要求作业， 所搭建脚手架立杆数量严重不足，横向约束不足，脚手架结构不合理，未形成稳定结构单元，且作业人员未系挂安全带 ，导致发生坍塌事故，致2人死亡1人受伤。

（二）有关单位和个人的问题

1.古连公司

（1）对从业人员安全生产教育和培训流于形式，未按照《生产经营单位安全培训规定》第十三条的规定，对员工进行三级安全教育培训的学时不足，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，对事故发生负有责任。

（2）未按照《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的要求在事发脚手架进行搭设前对架子工进行技术交底，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任。

（3）未按要求落实架子工持证上岗，杨建敏和吴茂文2名架子工无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行事发电梯井脚手架搭设的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定，对事故发生负有责任。

（4）未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度做好现场安全管理工作，未及时消除杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。

（5）古连公司在事发项目的主要负责人李彬，长期不在岗履职，未认真做好从业人员安全生产三级教育培训；未认真督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除杨建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行脚手架搭设作业的事故隐患；未及时消除杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有重要领导责任。

（6）古连公司在事发项目的现场管理人员朱道发，直接安排杨建敏、杨建伍、吴茂文3名工人的日常作业，未做好现场安全管理工作，未及时排查杨建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行脚手架搭设作业的事故隐患；未及时排查杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有直接责任。 

2.天德公司

（1）对从业人员安全生产教育和培训流于形式，未按照《生产经营单位安全培训规定》第十三条的规定，对员工进行三级安全教育培训的学时不足，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，对事故发生负有责任。

（2）未按照《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的要求在事发脚手架进行搭设前对架子工进行技术交底，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任。

（3）未按要求落实架子工持证上岗，杨建敏和吴茂文2名架子工无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行事发电梯井脚手架搭设的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定，对事故发生负有责任。

（4）未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度做好现场安全管理工作，未及时消除杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。

（5）天德公司在事发项目的项目经理、主要责任人孙远方，未认真督促、检查项目的安全生产工作，未及时消除杨建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行脚手架搭设作业的事故隐患；未及时消除杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有重要领导责任。

（6）天德公司在事发项目的安全员王风，未认真做好从业人员安全生产三级教育培训，对员工进行三级安全教育培训的学时不足；未做好现场安全管理工作，未及时排查杨建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行脚手架搭设作业的事故隐患；未及时排查杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。

（7）天德公司在事发项目的安全员戴洪卫，未认真做好从业人员安全生产三级教育培训，对员工进行三级安全教育培训的学时不足；未做好现场安全管理工作，未及时排查杨建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行脚手架搭设作业的事故隐患；未及时排查杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。

（8）天德公司在事发项目的安全员顾孙兵，未做好现场安全管理工作，未及时排查杨建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行脚手架搭设作业的事故隐患；未及时排查杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。

3.砼鑫公司

（1）在日常监理过程中未对事发电梯井脚手架搭设作业进行现场监理；未及时消除杨建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行脚手架搭设作业的事故隐患；未及时消除杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。

（2）砼鑫公司在事发项目的总监理工程师吴薇，未及时消除杨建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行脚手架搭设作业的事故隐患；未及时消除杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，施工现场监理不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。

（3）砼鑫公司在事发作业区域的监理员李崑，未及时排查杨建敏、吴茂文无《建筑架子工（普通脚手架）》证进行脚手架搭设作业的事故隐患；未及时排查杨建伍、杨建敏、吴茂文，在未系挂安全带、未做好个人安全防护措施的情况下，不按专项施工方案搭设电梯井脚手架的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）免于追责人员（2人）

1.杨建伍，作为事发项目的架子工，安全意识淡薄，未系挂安全带，未按照专项施工方案施工，对事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，不予以追究责任。

2.杨建敏，作为事发项目的架子工，安全意识淡薄，未系挂安全带，未按照专项施工方案施工，无《建筑架子工（普通脚手架）》证上岗作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，不予以追究责任。  

（二）建议由公安机关调查涉嫌刑事责任人员（3人）

1.朱道发，古连公司事发项目的现场管理人员，对事故发生负有直接责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关依法处理。

2.李彬，古连公司事发项目的主要负责人，对事故发生负有重要领导责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关依法处理。 

3.孙远方，天德公司事发项目的项目经理，主要负责人，对事故发生负有重要领导责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关依法处理。

（三）建议给予行政处罚的单位（3个）

1.古连公司，作为事发项目的劳务分包单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款，第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定给予行政处罚。

2.天德公司，作为事发项目的施工总承包单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款，第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定给予行政处罚。

3.砼鑫公司，作为事发项目的监理单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定给予行政处罚。

（四）建议给予行政处罚的个人（8人）

1.李*（政治面貌：群众），作为古连公司事发项目的主要负责人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有重要领导责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定给予行政处罚。

2.朱*发（政治面貌：群众），作为古连公司事发项目的现场管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有直接责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。

3.孙*方（政治面貌：群众），作为天德公司事发项目的项目经理，主要负责人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有重要领导责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定给予行政处罚。

4.王*（政治面貌：群众），作为天德公司事发项目的安全员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。

5.戴*卫（政治面貌：群众），作为天德公司事发项目的安全员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。

6.顾*兵（政治面貌：群众），作为天德公司事发项目的安全员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。

7.吴*（政治面貌：群众），作为砼鑫公司事发项目的总监理工程师，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项，对事故发生负有领导责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定给予行政处罚。

8.李*（政治面貌：群众），作为砼鑫公司事发项目的监理员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。

（五）建议由企业给予内部问责处理人员（1人）

吴*文（政治面貌：群众），伤者，作为事发项目的架子工，安全意识淡薄，未系挂安全带，未按照专项施工方案施工，无《建筑架子工（普通脚手架）》证上岗作业，对事故发生负有责任。建议由古连公司按照内部奖惩制度进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

（六）其他处理建议

行业监管部门及属地的履职情况，由区纪委监委进一步核查。

六、事故教训

（一）事发相关单位主要负责人和安全管理人员履职不到位

事发项目各参建单位主要负责人和安全管理人员未组织做好对从业人员的安全生产教育培训工作；未检查本单位安全生产状况，未发现并消除事故隐患，对项目安全管理问题失管失察，履行职责不到位。

（二）事发项目未按专项施工方案施工

事发电梯井脚手架搭设与专项施工方案的要求相去甚远，脚手架承重能力不足，极易失稳变形，风险系数极高，导致脚手架发生坍塌。

（三）事发相关单位现场监管工作不到位

事发相关单位对于事发电梯井脚手架未按专项施工方案施工、存在事故隐患以及从业人员的不规范作业等问题均未能及时发现并制止，现场监管工作不到位，形同虚设。

七、事故防范和整改措施

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合行业监管和属地监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

（一）天德公司要吸取事故教训，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，加强从业人员的安全培训教育工作，严格督促分包单位按照施工方案组织现场施工作业，落实主要负责人和安全生产管理人员的安全生产职责，加强施工现场安全生产管理和监督检查，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，切实履行项目管理职责。

（二）古连公司要吸取事故教训，落实安全生产主体责任，尤其是主要负责人和安全生产管理人员的安全生产职责，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，加强施工现场安全管理，严格按照施工方案进行施工建设。严格落实从业人员的安全培训教育工作，增强从业人员安全意识，落实特种作业人员持证上岗，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）砼鑫公司要依法认真履行好监理职责，严格监督施工单位安全生产职责落实情况，督促施工单位严格按照施工方案进行施工建设，落实从业人员安全教育和特种作业人员持证上岗，落实危险性较大的分部分项工程的旁站监理，扎实做好监理工作。

（四）区住建局要深刻吸取事故教训，采取有效措施督促本次事故相关参建单位切实加强安全管理，落实全员安全生产责任制以及各项安全防范措施。同时举一反三，认真加强辖区内在建工程项目的监督检查，重点做好脚手架搭设作业的安全监管工作，督促辖区内各建设项目严格落实安全生产主体责任。

（五）太平镇（2023年9月，广东从化经济开发区社会管理职能已移交至所在地党委、政府承担）要深刻吸取事故教训，要强化属地监管意识，落实属地监管责任，加强对辖区内在建工程项目的监督检查，重点做好特种作业人员持证上岗的安全监管工作，督促辖区内各建设项目严格落实安全生产主体责任，防止发生类似事故。