近日，淮安区政府公布了一起高坠事故调查报告。

2021年10月19日15时20分左右，江苏沃联新材料科技有限公司年产105万立方米蒸压加气混凝土制品生产线项目工地发生一起高处坠落致一人死亡事故。

调查发现该公司项目部项目经理为张某，项目施工期间张某经常不在岗，仅在项目重要节点和项目验收时到场，违反了“项目负责人每月带班生产时间不得少于本月施工时间的80%”的规定。

原文如下：

2021年10月19日15时20分左右，江苏沃联新材料科技有限公司年产105万立方米蒸压加气混凝土制品生产线项目工地发生一起高处坠落致一人死亡事故。为了查明事故原因，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和淮安区政府对区生产安全事故调查处理领导小组办公室的授权，区政府成立由区应急管理局、公安分局、住建局、总工会等部门人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员列席调查组会议。事故调查组本着依法依规、实事求是的原则，对事故进行了认真细致地调查、取证和分析，现形成调查报告如下：

一、相关单位概况

1、发包单位：江苏沃联新材料科技有限公司，统一社会信用代码：91320803MA21EHNR1P，类型：有限责任公司，法定代表人：朱怀建，注册资本：10000万元整，成立日期：2020年5月8日，住所：淮安市淮安区新材料产业园北环路7号，经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；轻质建筑材料制造；轻质建筑材料销售；建筑材料销售；建筑砌块销售；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；金属结构制造；金属结构销售；建筑砌块制造。

2、承包单位：河津市小梁建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91140882113872163B，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：张敬珉，成立日期：1989年8月8日，住所：河津市小梁乡小梁街2号，经营范围：房屋建筑施工；市政公用工程施工；地基与基础工程施工；土石方工程施工；起重设备安装工程施工；钢结构制作及施工；建筑装修装饰工程施工；绿化工程施工；水利工程施工；太阳能发电设备安装工程施工；道路工程施工；拆迁工程施工、混凝土预制构件工程施工；金属门、窗工程施工；建筑防水工程施工；仿古建筑工程施工；机械设备维修；管道维修；农业机械设备作业服务；工程机械设备租赁。河津市小梁建筑工程有限公司于2016年5月6日取得建筑工程施工总承包壹级资质，证书编号为D114078568，有效期至2021年5月6日，于2018年4月8日取得钢结构工程专业承包叁级资质，证书编号D414020967, 效期至2021年6月15日,于2020年9月1日新取得安全生产许可证，许可范围：建筑施工，证书编号（晋）JZ安许证字﹝2012﹞000200-4/1，有效期至2023年9月1日。住房和城乡建设部办公厅于2020年6月28日下发通知，将建筑业企业资质证书有效期于2020年7月1日至2021年12月30日届满的，统一延期至2021年12月31日。

3、监理单位：淮安市工程建设监理有限公司，统一社会信用代码：913208037186260290，类型：有限责任公司，住所：淮安市淮安区西长街281号，法定代表人：蒋铭，注册资本：877.5万元整，经营范围：建设工程监理；许可项目：工程造价咨询业务。一般项目：招投标代理服务；工程管理服务。该公司于2015年8月31日取得房屋建筑工程监理甲级资质，证书编号：E132015806，有效期至2020年8月31日。住房和城乡建设部办公厅于2020年6月28日下发通知，将工程监理企业资质证书有效期于2020年7月1日至2021年12月30日届满的，统一延期至2021年12月31日。

二、工程概况

2020年6月17日江苏沃联新材料科技有限公司取得《江苏省投资项目备案证》（备案证号：淮安区行审备﹝2020﹞150号），项目名称：年产105万立方米蒸压加气混凝土制品生产线项目，建设地点：淮安区新材料产业园北环路7号，项目总投资：68000万元，项目开工时间：2020年9月。

2020年8月12日江苏沃联新材料科技有限公司将年产105万立方米蒸压加气混凝土制品生产线项目建设工程直接发包给河津市小梁建筑工程有限公司，工程承包合同由河津市小梁建筑工程有限公司授权河津市小梁建筑工程有限公司淮安分公司签订，合同总价：6500万元，该项目具体施工由总公司河津市小梁建筑工程有限公司负责，河津市小梁建筑工程有限公司任命张栋为该项目项目经理，任命张霄锐为该项目专职安全生产管理人员。2020年8月30日江苏沃联新材料科技有限公司委托淮安市工程建设监理有限公司提供监理及相关服务，双方签订了监理合同，合同总价：26万元，淮安市工程建设监理有限公司任命黄莉莉为该项目总监理工程师，明确朱汝杨为专业监理工程师，明确吴伟广为监理员。

三、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年10月19日13时30分左右，钢结构班组负责人何国桥安排李先全、张林勇、何永清和秦世玮四名钢结构安装工人在5-7组钢结构架上捆绑安装彩钢板，四人作业面离地高度约12米。15时20分左右李先全脚打滑踩空，又因其未将安全带上的安全扣扣在钢梁上，不慎从钢结构架坠落至地面,安全帽摔在一旁。现场工人拨打了110、120，120赶至现场将李先全送往淮安市第二人民医院进行救治，李先全后经救治无效死亡。

淮安市公安局淮安分局物证鉴定室《鉴定书》【淮公物鉴（病理）字〔2021〕58号】鉴定意见为：李先全符合颅脑及多发复合型损伤死亡。

（二）事故应急处置及善后处理情况

事故发生后，区应急管理局、公安分局、绿色建造产业园等单位联合进行应急处置，组织善后处理，目前善后处理工作已经结束，赔偿协议价为人民币170万元。

李先全（死者），男，汉族，1970年6月5日出生，安徽阜阳人，身份证号码：341226197006054719。

四、事故相关单位调查情况

（一）江苏沃联新材料科技有限公司调查情况

经查，江苏沃联新材料科技有限公司与河津市小梁建筑工程有限公司淮安分公司签订了工程承包合同，并签订了专门的安全生产管理协议，对河津市小梁建筑工程有限公司资质和项目经理资格进行了审查。江苏沃联新材料科技有限公司与淮安市工程建设监理有限公司签订了工程监理合同，对淮安市工程建设监理有限公司资质和总监理工程师资格进行了审查。江苏沃联新材料科技有限公司定期组织召开工地例会，并在工地例会上提出了项目安全生产工作相关要求。该公司不定时地对项目工地开展了安全检查，并对发现的问题现场进行了督促整改。

（二）河津市小梁建筑工程有限公司调查情况

 经查，河津市小梁建筑工程有限公司设置了安全生产管理机构，建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和岗位操作规程，编制了钢结构施工专项方案和安全应急预案。该公司项目部项目经理为张栋，项目施工期间张栋经常不在岗，仅在项目重要节点和项目验收时到场， 违反了“项目负责人每月带班生产时间不得少于本月施工时间的80%”的规定 。项目部有3名安全员，分别为张霄锐、解万昌、孙明强，张霄锐为专职安全生产管理人员，其负责该项目整体的安全生产工作(含钢结构施工部分)，其他两人只负责项目土建部分的安全生产工作，张霄锐未审查四名钢结构安装工人高处作业资格，事故发生当日未对钢结构安装作业现场开展安全检查。

另经查，河津市小梁建筑工程有限公司对现场作业人员安全教育培训不到位，安全教育培训流于形式，未如实记录安全教育培训情况。事故发生当日从事高处作业的李先全（死者）和秦世玮不具备高处作业资格，四名钢结构安装工人高处作业过程中，河津市小梁建筑工程有限公司未安排专门人员进行现场安全管理，作业现场未根据工程特点采取有效的安全防护措施。

（三）淮安市工程建设监理有限公司调查情况

经查，淮安市工程建设监理有限公司编制了项目工程监理规划和监理实施细则，按要求配备了具备相应从业资格的总监、专监、监理员，建立了岗位安全责任制，制定了安全生产规章制度。该公司对施工单位资质和部分人员资格进行了审核，对钢结构施工专项方案进行了审查，定期组织召开了监理例会，提供了会议纪要，日常开展了安全检查巡查，提供了监理日志。该公司项目总监黄莉莉、现场监理员吴伟广在日常检查中发现了项目经理张栋经常不在岗，但未将此情况向建设单位和建设主管部门进行汇报。该公司监理部未审查四名钢结构安装工人高处作业资格，监督、检查安全生产工作不力，安全巡查中未能发现并消除作业现场存在的安全防护措施落实不到位和工人违章作业等安全事故隐患。

（四）绿色建造产业园管理服务中心安全生产履职情况

经查，2021年以来绿色建造产业园管理服务中心坚持“党政同责、一岗双责”的工作要求，紧紧围绕区委、区政府、区安委会的决策部署，牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，以“三个责任”为主线，有序开展安全生产工作。年初该管理服务中心制定出台了年度安全生产工作意见，明确了辖区内企业的安全生产主体责任，明确了产业园安全生产企业挂包人员，明确了产业园各科室、村、企业安全职责分工。该管理服务中心及时组织召开了安全生产工作相关会议，及时传达学习安全生产有关文件精神，安排部署各项安全生产工作，积极开展了道路交通、建筑工地、粉尘涉爆、燃气、烟花爆竹等行业领域专项整治工作。但该管理服务中心对辖区内在建项目工地安全检查不够全面细致，安全检查工作存在缺失，对河津市小梁建筑工程有限公司安排无证人员从事高处作业、项目经理经常不在岗、未依法执行高处作业安全管理有关规定的情况失察。

五、事故发生原因、性质和等级

（一）事故发生原因

1、直接原因

（1）李先全（死者），安全意识淡薄，对高处作业安全风险认识不足，无高处作业资格，在安全带上的安全扣未固定的情况下，冒险进行高处作业，不慎从钢结构架坠落。

（2）何国桥（身份证号：34022319770814

1438），作为钢结构班组负责人，明知道李先全无高处作业资格，仍安排其从事高处作业，且未将作业现场的安全防护措施落实到位。

2、间接原因

（1）河津市小梁建筑工程有限公司项目经理张栋经常不在岗；对现场作业人员安全教育培训不到位，安全教育培训流于形式，未如实记录安全教育培训情况；安排无高处作业资格的李先全和秦世玮从事高处作业；高处作业现场未安排专门人员进行现场安全管理；作业现场未根据工程特点采取有效的安全防护措施。

（2）淮安市工程建设监理有限公司未将项目经理张栋经常不在岗的情况向建设单位和建设主管部门进行汇报；未审查四名钢结构安装工人高处作业资格；监督、检查安全生产工作不力，安全巡查中未能发现并消除作业现场存在的安全事故隐患。

（二）事故性质和等级

经调查认定，江苏沃联新材料科技有限公司（汇能三期）项目工程“10·19”高处坠落事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

六、事故责任认定和处理建议

（一）单位责任认定和处理建议

1、河津市小梁建筑工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位。对现场作业人员安全教育培训不到位，安全教育培训流于形式，未如实记录安全教育培训情况；安排无高处作业资格的李先全和秦世玮从事高处作业；高处作业现场未安排专门人员进行现场安全管理；作业现场未根据工程特点采取有效的安全防护措施。对该起事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

2、淮安市工程建设监理有限公司，履行监理职责不到位。未将项目经理张栋经常不在岗的情况向建设单位和建设主管部门进行汇报；未审查四名钢结构安装工人高处作业资格；监督、检查安全生产工作不力，安全巡查中未能发现并消除作业现场存在的安全事故隐患。对该起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

3、绿色建造产业园管理服务中心，督促企业落实安全生产主体责任不到位。对辖区内在建项目工地安全检查不够全面细致，安全检查工作存在缺失。对该起事故的发生负有监管责任，建议区安委会依据《淮安区安全生产约谈实施办法（试行）》第三条第（六）项之规定对绿色建造产业园管理服务中心主要负责人进行安全生产约谈。

（二）人员责任认定和处理建议

1、李先全（死者），安全意识淡薄，对高处作业安全风险认识不足，无高处作业资格，在安全带上的安全扣未固定的情况下，冒险进行高处作业，不慎从钢结构架坠落。对该起事故的发生负有主要责任，因人已死亡，故不予追究责任。

2、何国桥（身份证号：340223197708141

438），作为河津市小梁建筑工程有限公司本项目钢结构班组负责人，明知道李先全无高处作业资格，仍安排其从事高处作业，且未将作业现场的安全防护措施落实到位。对该起事故的发生负有责任，建议区司法机关依法对其进行处理。

3、张栋（身份证号：1427031984050527

38），项目经理，作为项目部安全生产第一责任人，经常不在岗，未履行项目经理职责。对该起事故的发生负有责任，建议区住建局依据有关法律法规对其进行处理。

4、张霄锐（身份证号：142703199609270

010），河津市小梁建筑工程有限公司本项目专职安全生产管理人员，未如实记录安全教育培训情况，未审查四名钢结构安装工人高处作业资格，检查本单位安全生产状况不到位，未及时排查出生产安全事故隐患。对该起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

5、师武辉（身份证号：142723197710034

617），河津市小梁建筑工程有限公司淮安分公司主要负责人，未依法履行主要负责人安全管理职责，督促、检查本单位项目工程的安全生产工作不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患。对该起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

6、黄莉莉（身份证号：320828197312242

68X），淮安市工程建设监理有限公司本项目总监理工程师，未将项目经理张栋经常不在岗的情况向建设单位和建设主管部门进行汇报，未审查四名钢结构安装工人高处作业资格，监督、检查安全生产工作不力，未及时发现并消除安全事故隐患。对该起事故的发生负有监理责任，建议区住建局依据有关法律法规对其进行处理。

7、吴伟广（身份证号：320882195903140

019），淮安市工程建设监理有限公司本项目现场监理员，未审查四名钢结构安装工人高处作业资格，监督、检查安全生产工作不力，安全巡查中未能发现并消除作业现场存在的安全事故隐患。对该起事故的发生负有监理责任，建议区住建局依据有关法律法规对其进行处理。

8、田力，绿色建造产业园管理服务中心分管负责人，督促企业落实安全生产主体责任不到位，建议区安委会依据《淮安区党政领导干部安全生产责任制规定实施办法》第二十二条第二款之规定对其进行约谈提醒和督促整改谈话。

9、沈坚，绿色建造产业园管理服务中心综合科网格员，具体负责辖区内在建项目工地安全生产监管工作，日常安全检查不够全面细致，安全检查工作存在缺失。对该起事故的发生负有监管责任，建议将其涉嫌违纪问题线索移送至区纪委监委调查处理。

七、事故防范和整改措施

河津市小梁建筑工程有限公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，严格执行各项安全生产法律法规，建立健全安全生产责任体系。项目部要确保各类人员到岗履职，要进一步加强对钢结构作业人员的安全教育培训，如实记录从业人员的安全教育培训情况，要认真落实危险作业（高处作业、吊装作业、临时用电等）审批制度，安排专人负责危险作业现场安全管理工作，确保安全防护措施落实到位。特种作业人员必须持证上岗，要督促作业人员正确佩戴个体防护装备，及时发现、制止违章作业行为，切实防止事故发生。

淮安市工程建设监理有限公司要定期对施工单位项目部人员到岗履职情况进行检查，要全面审查各类特种作业人员从业资格，监理部要进一步加强日常安全巡查，及时制止违章作业，及时发现生产安全事故隐患，并督促施工单位将存在的问题整改落实到位。

绿色建造产业园管理服务中心要进一步强化辖区内在建项目工地安全监管，进一步督促企业落实安全生产主体责任。要突出事故隐患排查治理、危险作业管理等重点内容，将日常安全检查工作做细做实，对检查中发现的问题要严肃处理，及时消除各类事故隐患，推动安全生产形势稳定好转。

江苏沃联新材料科技有限公司（汇能三期）项目工程“10·19”高处坠落一般事故调查组

2021年11月18日