2021年9月30日13点10分许，位于云南省红河州蒙自市雨过铺街道办事处蒙自经济技术开发区红河钢铁有限责任公司动力能源厂内，承接煤气柜防腐作业的润弘建设有限公司发生吊篮坠落事故，共造成5人死亡，直接经济损失516.18万元。（文后附调查报告全文）

近日，《蒙自红河钢铁有限公司动力能源厂煤气柜防腐项目“9·30”较大坠篮事故调查报告》对外公布。事故调查报告显示，事故发生时，吊篮严重超员，按照《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》JGJ202-2010中第5.5.8条规定： 吊篮内人员不应超过2个，事故当时吊篮内作业人员有5人。

一、事故发生经过 

2021 年 9 月 30 日上午 8 点 01 分施工作业通过红河钢铁有 限公司动火作业审批。孙阳云于 8 点 30 分安排王清伟、王宗云 负责动力能源厂七万立方米煤气柜防腐项目的喷漆作业，杨永斤、 吕天富、侬有发、李晓华、李克生负责除锈打磨作业，两组作业 人员分别乘坐煤气柜东面的两个吊篮进行高空作业，孙阳云在下 方负责指挥；到中午吃完饭后，孙阳云安排作业人员于 12 点 40 分左右返回煤气站，在门岗保卫人员未进行检查及登记的情况下 就进入施工现场继续开始作业，王清伟、王宗云两人先乘坐一台 吊篮（简称：1 号吊篮），吊篮内装有 8 桶油漆（每桶 25 公斤） 和一台喷涂机（大约 30 公斤），准备到煤气柜顶部进行喷漆作业； 杨永斤、吕天富、侬有发、李晓华、李克生五人随后乘坐另一台 吊篮 （简称：2 号吊篮，发生事故的吊篮），吊篮内装有五台磨光机和几个钢丝球，准备到煤气柜顶部进行除锈作业。13 点 10 分左右，1 号吊篮先到达煤气柜顶部附近后，王宗云做喷漆作业 准备工作，王清伟准备上到柜顶检查安全绳的固定情况，2 号吊 篮随后也运行到气柜顶部，王宗云听到有人说：“再起点”，接着 听见有人大喊一声，王宗云转过头去看到，2 号吊篮向左倾斜， 其中有 2 人倾倒在吊篮的左侧边缘、3 人在吊篮中间，随后 5 人 随同吊篮一起坠落地面。

二、直接原因分析 

1、吊篮严重超员，按照《建筑施工工具式脚手架安全技术 规范》JGJ202-2010 中第 5.5.8 条规定：吊篮内人员不应超过 2 个，事故当时吊篮内作业人员有 5 人；

2、悬吊平台上升过程中因操作人员操作不当，导致悬吊平 台左边（面向煤气柜）侧向护栏直接顶到煤气柜屋面挑檐底部， 产生反作用力，进而增大工作钢丝绳的拉力，导致左边悬挂机构 滑移、失稳，右边悬挂机构连同配重被巨大的拉力同时拉倒，吊 篮瞬间倾覆坠落，详见下图； 

2 号吊篮悬吊平台左边（面向煤气柜）侧向护栏与煤气柜 屋面挑檐底部撞击点

煤气柜屋面挑檐顶部被悬吊平台左边（面向煤气柜）侧向 护栏撞击点

2 号吊篮左边（面向煤气柜）悬挂机构后立柱移位时与煤 气柜顶的摩擦痕迹

2 号吊篮左边（面向煤气柜）悬挂机构后立柱移位时与煤 气柜顶的摩擦痕迹

2 号吊篮煤气柜顶遗留下左端（面向煤气柜）悬挂机构部 分配重块

3、未按规范设置安全绳，现场勘查仅有一根安全绳，且固 定在离地面 61 米处的煤气柜上，低于事故发生时悬吊平台所处 位置，不符合《高处作业吊篮安装、拆卸、使用技术规程》 JB/T11699-2013 中第 3.14 条规定，详见下图；

煤气柜外形

4、左、右悬挂机构（面向煤气柜）悬前梁长度不一致，经 对事故吊篮现场测量，左边安装长度为 1250mm，右边安装长度 为 1450mm，在悬吊平台运行过程中产生水平偏斜，详见下图； 

2 号吊篮右端悬挂机构前梁比左端悬挂机构前梁长 200mm

5、未安装上限位块，上限位器失效。经事故现场勘查，上 限位器左右各一个，与之配套安装的两个上限位块均没有安装。其中，左边（面向煤气柜）上限位器触点不能自动复位，详见下图。 

 2 吊篮坠落吊篮失效的上限位器，触头不能伸出

综上所述，事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是 由于吊篮作业安全措施不到位，未按规范设置安全绳，未安装上限位块，上限位器失效；左、右悬挂机构（面向煤 气柜）悬前梁长度不一致，在悬吊吊篮运行过程中产生水平偏 斜；吊篮严重超员，悬吊平台上升过程中因操作人员操作不当， 导致悬吊平台左边（面向煤气柜）侧向护栏直接顶到煤气柜屋面挑檐底部，产生反作用力，进而增大工作钢丝绳的拉力，导致左 边悬挂机构滑移、失稳，右边悬挂机构连同配重被巨大的拉力同 时拉倒，吊篮瞬间倾覆坠落。