保定市鲁岗污水处理厂深度处理工程 “6·19”坠落事故调查报告
2020年6月19日，保定市鲁岗污水处理厂深度处理工程施工现场发生一起坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失约280万元。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，保定市政府迅速成立了以市政府副秘书长周林伟为组长、市应急管理局、市公安局、市总工会、市城市管理综合行政执法局等人员组成的保定市鲁岗污水处理厂深度处理工程“6·19”坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市监察委派员参加，对该起事故进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急救援处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范整改措施意见。现将有关情况报告如下：
1、天津天威运通建筑工程有限公司（以下简称天威运通公司），成立于2008年10月24日，统一社会信用代码：91120222679443501H，类型：有限责任公司，住所：天津市武清区河北屯镇崔霍路5号，法定代表人：张玉德，注册资金：900万元人民币，经营范围：土木建筑工程、水利工程、市政照明工程施工、河道清淤，废旧建筑物拆除，管道、消防设备、机电设备、通风设备、电梯安装、装饰装修材料、劳动服务，建筑工程造价等。安全生产许可证证书编号：（津）JZ安全证字【2018】ZB0006923，有效期至2021年9月20日，许可范围：建筑施工，建筑业企业资质证书编号：D212019677，有效期至2021年8月14日，资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级。
2.天津安装工程有限公司（以下简称天津安装公司），成立于1969年12月30日，统一社会信用代码：91120103103485741C，类型：有限责任公司（法人独资），住所：天津市河西区紫金山路65号，法定代表人：任汉涛，注册资金：103135081元人民币，安全生产许可证编号：（津）JZ安全证字【2014】CY0000012，有效期至2022年12月8日，许可范围：建筑施工，建筑业企业资质证书编号：D112081496，有效期至2021年6月1日，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。建筑业企业资质证书编号：D212005289，有效期至2021年6月17日，资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级；建筑工程施工总承包貮级；石油化工工程施工总承包貮级；消防设施工程专业承包貮级；建筑装修装饰工程专业承包貮级；电力工程施工总承包叁级；环保工程专业承包叁级；施工劳务不分等级。
3.保定市市政公用工程建设监理有限公司（以下简称市政监理公司），成立于1996年12月16日，类型：其他有限责任公司，住所：河北省保定市高开区锦绣街677号火炬产业园1-1-4，法定代表人陈勇，注册资本：叁佰万元，经营范围：全过程工程咨询服务；工程项目管理；工程监理服务；工程造价咨询；工程建设项目招标代理；工程咨询；工程技术服务。
保定市鲁岗污水处理厂深度处理工程为市政工程，规模8万吨/日，概算总投资18506万元，主要建设内容包括土建、设备采购、电气和管道施工，为中央环保专项资金建设项目。该工程于2017年5月正式立项，2018年5月开始进场施工，2019年11月底开始通水试运行。建设单位为保定市排水总公司（以下简称排水公司），隶属于保定市城市管理综合行政执法局，总承包单位为天津安装公司，劳务分包单位为天威运通公司，监理单位为市政监理公司。
排水阀门井（事故发生井）位于排水总公司院内西南侧中部位置的高级氧化池北侧2.1米处，事故井口周围斜边土坡结构且高于井口，西侧斜度约为45度，其他周边约为30度，在地面测得该事故阀门井深度为5.9米，井口直径0.7米，井内部西侧位置砌有手扶爬梯。阀门井已经投入使用，现阶段施工是安装电动自动控制阀门系统，所需电源需要在排水阀门井旁边设置一个开关箱，挖一条电缆沟与排水阀门井连接，并在电缆沟敷设电缆后安装该自动系统。
2020年6月19日14时30分左右，天威运通公司现场负责任人常文忠雇用的挖掘机（司机刘卫博）在排水总公司院内的高级氧化池北侧平整土地，并在该场地根据前几日划好的（6月11日，常文忠安排本公司员工宋海岭根据图纸放一条挖电缆沟比照的白灰线）白线从东往西挖一条通到排水阀门井（事故发生井）的电缆沟（深0.5米，宽0.3米）。
6月19日中午许，当日休班的宋海岭得知下午挖掘机要比照前几日划好的白线开始挖电缆沟，为了印证前几日划的白线是否准确，自行来到施工现场进行查看，此时阀门井的井口被之前在其附近挖管道沟翻出的砂土形成的土堆覆盖，不能观察到井口的具体位置，宋海岭便用铁锨将排水阀门井上的砂土铲开。17时左右，覆盖在井口上面的土层被逐渐铲除掉，露出了排水阀门井口上面的临时性木质盖板。此时，距离阀门井东侧约二、三米的挖掘机司机刘卫博发现站在井口铲土的宋海岭突然掉入井内。
刘卫博发现宋海岭坠入井中后，大声呼喊“有人掉井里了”，此时距离阀门井西南侧约二、三十米远的管道施工负责人王宝东，被刘卫博喊来，王宝东来到井边看到井下有一人趴在井底，好像还能动，于是指挥正在进行管道焊接的2名员工立即停止作业过来救人，并电话通知了天津安装公司电气工长尹健，随后就去找绳索等救人工具，在路上遇到天津安装公司管道技术负责人詹向新，告诉詹向新出事了，詹向新立即电话告知了天津安装公司项目副经理豆瑞锋。这时路过距此地不远处的天威运通公司员工贺光军听到喊声，急忙跑到井口查看，发现井底趴着的人是本公司的员工宋海岭。在未佩戴任何防护用品的情况下，就顺着爬梯下井救人，刚几秒钟就晕倒在井底。位于项目部办公室的尹健接到王宝东的电话，立即与王同军一起赶往阀门井现场，二人到达阀门井现场后，在未佩戴防护用品的情况下，先后到井下进行施救，下井后尹健立即晕倒在地，王同军在井下感到不适，开始向井口爬。刘卫博边喊人边拨打了110、120和119电话，然后到排水公司大门外马路上迎候110和119等救援车辆。17时07分，豆瑞锋接到詹向新的电话后，立即跑到阀门井现场，看见王同军正在从井底往上爬，在距离井口1.5米左右时突然又了掉下去。豆瑞锋佩戴好自带式空气呼吸器下井对井底下的4人进行施救，用绳子拴住王同军，井口的人将王同军拽到地面，豆瑞锋在井下感到不适，自己便攀爬到地面。
王同军被救到地面后，立即被赶到事故现场的120救护车送往医院救治。此时，119消防救援车也已经赶到事发现场，先后将井底下的尹健、贺光军、宋海岭施救到阀门井上面，随即送到医院进行抢救。宋海岭、王同军经抢救无效死亡，尹健、贺光军经治疗后出院。
事故发生后，天津安装公司立即将事故情况向排水总公司进行了报告。排水总公司立即将事故发生情况上报给保定市城市管理综合行政执法局。保定市城市管理综合行政执法局立即赶赴现场核查情况，并将事故情况报告给保定市政府。保定市政府将此起事故抄送至保定市应急管理局。保定市应急管理局将事故情况报告至河北省应急管理厅。
1.物的不安全状态。井口周边的沙土没有彻底清除达到平坦状态，阀门井临边土堆呈30～45度斜坡，地面不符合人体站立的安全环境。
2.人的不安全行为。宋海岭安全意识淡薄，在没有被安排工作的情况下私自进入危险作业场所施工，危险辨识不足，未采取任何防护措施，就移开覆盖在阀门井口的临时性木质井盖，失足坠落到5.9米深的井底。
贺光军、尹健、王同军在未佩戴任何防护用品、安全用具的情况下，先后盲目冒险下井施救，是导致事故扩大的原因。
1．天威运通公司，一是未经总承包单位批准私自雇佣人员和设备进行施工，且对人员、设备的管理培训不到位。二是未按照原施工方案进行施工组织。三是现场管理不到位，作业人员违反规定私自进入施工现场，盲目作业。
2.天津安装有限公司，一是对项目部管理不到位。公司派驻的项目经理长期不在位，对员工的教育培训不到位，员工安全意识淡薄。二是应急救援演练及培训不到位。应急预案编写及演练流于形式，没有组织过有限空间作业的全员培训，盲目冒险施救，导致被困人数增加，事故扩大。三是项目部对施工现场缺乏管理。安全技术交底流于形式，对机具设备和人员的违规进场作业检查不到位，对现场的施工作业及进度情况不了解。
3.市政监理公司，一是对天津安装公司项目经理长期不在位的情况监理不到位。二是对施工作业现场监理不到位，不清楚事故发生当天的人员及设备施工情况，未发现没有经过培训的外来人员及设备进场施工作业。三是对施工单位未按规定进行应急救援预案演练、对未按规定进行有限空间作业全员培训等问题未及时发现纠正。
4. 保定市城市管理综合行政执法局，对建设项目行政监管不到位，对施工单位存在的项目经理长期不在位、未按规定进行有限空间作业全员培训等问题未及时发现纠正。
这是一起因现场管理缺失且不遵守总承包单位的安全生产管理规定，作业人员安全意识淡薄，盲目施救导致的一起一般生产安全责任事故。
宋海岭，天津天威公司施工人员，在没有安排作业的情况下，私自到施工现场进行作业，安全意识淡薄、不具备临边作业的安全知识，在翻土找到阀门井后，未站立在安全位置，失足坠落到井底，是事故的直接责任者，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
王同军，天津安装公司员工，在没有佩戴任何防护用品、安全用具的情况下盲目施救，导致事故扩大，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
常文忠，天津天威公司现场负责人，违反总承包单位安全管理规定，擅自改变施工方案，私自雇佣挖掘机进行现场作业，未对现场作业人员实施有效的安全管理，未对有关安全施工的技术要求向施工作业人员作出详细说明，对事故的发生负有责任，建议解除其劳动合同，处理结果报保定市应急管理局备案。
贺光军，天津天威公司员工，盲目施救，在没有佩戴任何防护用品、安全用具的情况下下井进行救援，导致自己被困井中，建议解除其劳动合同，处理结果报保定市应急管理局备案。
王雷，天津安装工程公司项目部安全员。安全检查不到位，现场施工的阀门井附近没有设置安全警示标识，安全培训教育不到位，公司员工不懂得有限空间作业救援知识，安全风险辨识能力不强，对事故的发生负有责任，建议按公司内部进行处理，处理结果报保定市应急管理局备案。
豆瑞锋，天津安装公司项目部副经理，现场安全管理不到位，对员工的安全培训教育不到位，员工安全知识缺乏，不懂得有限空间作业及救援相关知识，对事故的发生负有责任，建议按公司内部进行处理，处理结果报保定市应急管理局备案。
吴斌，天津安装公司副总经理兼项目部经理，长期不在岗，管理不到位，对员工的安全培训教育不到位，没有组织有限空间作业的应急救援演练，没有组织全员的有限空间作业培训，对事故的发生负有责任，建议按公司内部进行处理，处理结果报保定市应急管理局备案。
王丽焕，市政监理公司监理工程师，现场监理不到位，对现场施工的挖掘机和人员的作业情况没有及时发现，没有及时发现项目经理长期不在位导致各项应急预案落不到实处，对事故的发生负有责任，建议按公司内部进行处理，处理结果报保定市应急管理局备案。
田震鹏，市政监理公司总监代表，现场监理不到位，应急预案针对性不强，对事故的发生负有责任，建议按公司内部进行处理，处理结果报保定市应急管理局备案。
吴达，市政监理公司总监，现场监理不到位，对事故的发生负有责任，建议按公司内部进行处理，处理结果报保定市应急管理局备案。
1.天威运通公司，违反总承包单位的安全生产管理规定，且对现场的安全管理不到位，未按照施工方案施工，未按规定进行培训，致使员工安全意识淡薄，风险辨识能力不足，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由保定市应急管理局给予其30万元罚款的行政处罚。
2.天津安装公司，对分包单位的安全管理和教育培训不到位，未进行全员有限空间作业的安全和救援的培训，未有效实施应急救援预案，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由保定市应急管理局给予其25万元罚款的行政处罚。
3.市政监理公司，未认真履行监理职责，现场监理不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由保定市应急管理局给予其20万元罚款的行政处罚。
张玉德，天威运通公司总经理，未有效履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由保定市应急管理局对其处以 2019 年年收入（66000元）百分之三十的罚款，计人民币19800元。
任汉涛，天津安装公司总经理，未有效履行主要负责人安全生产工作职责，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由保定市应急管理局对其处以 2019 年年收入（145092元）百分之三十的罚款，计人民币43527.6元。
马昕庆，保定市城市管理综合行政执法局公用事业管理处主要负责人，负责所属行业建设工程项目安全生产行政监管。对该项目督导检查不到位，对事故的发生负有监管责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款之规定，建议给予其政务警告处分，处理结果抄送保定市应急管理局备案。
徐建国，保定市城市管理综合行政执法局安全生产管理处原处长，2020年5月退休，事故发生期间临时负责安全生产管理处工作。对该项目督导检查不到位，对事故的发生负有监管责任，依据《中国共产党纪律检查机关监督》第三十条之规定对其进行谈话提醒处理，处理结果抄送保定市应急管理局备案。
保定市城市管理综合行政执法局，对市政公用事业建设安全生产负有综合监督管理责任。对安全生产工作重视不够,安全生产管理存有缺陷，对事故的发生负有行政监管责任，建议市城市管理综合行政执法局向保定市政府做出检查。
陈勇，市政监理公司总经理，由市城市管理综合行政执法局任命，对监理不到位负有领导责任，建议由市城市管理综合行政执法局给予通报批评。
（一）深刻汲取事故教训，举一反三，要高度重视临边、基坑、井口等危险部位作业的安全防护，切实落实安全生产责任制、加强对作业人员的教育培训，掌握进入有限空间进行施救的知识技能，进入有限空间必须坚持先通风、再检测、后作业，配备符合安全要求的防护用品和救援器具。
（二）施工总承包单位要进一步建立健全安全生产责任制和安全教育培训制度，加强对分包单位的安全管理，加强对施工现场人员及机具设备的安全管理，加强对井口、洞口及临边防护的安全检查；加强对本单位和分包单位从业人员有限空间作业和救援知识的安全教育培训；加强经常性的安全检查，及时发现和纠正各种“三违”行为；完善生产安全事故应急救援预案，配备必要的应急救援器材、设备，并定期组织演练。
（三）分包单位要加强劳动组织管理，落实施工现场负责人带班制度；做好洞口及临边防护安全管理；加强对现场的检查和指导；建立健全安全操作规程；加强对员工的教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施；做好风险辨识管控和隐患排查治理，如实向作业人员告知作业场所存在的危险因素、防范措施及事故应急救援措施。
（四）监管部门要进一步加强对市政工程设施建设指导和安全监督管理；按照“四不两直”方式对重点工程、重点企业督导检查，细化监督检查计划和施工现场内容，对在监督检查中发现的违法违规行为，按照《安全生产法》、《建筑法》等法律法规采取现场处理、责令整改、行政处罚等执法措施，切实做到“检查必执法，执法必严格”，促进工程建设各方依法落实安全生产主体责任。
