随着医学诊疗技术的发展及医院评定政策的更新，2016年之后，我国的医院建设进入了新的时期 ① ，一大批新建医院拔地而起。 与此同时，很多位于老城区的医院，其建筑规模和功能也逐渐无法满足医患需求而亟须更新。 受用地条件的限制，一些医院只能被动应对，甚至陷入“头疼医头、脚疼医脚”的恶性循环局面。 缺乏发展规划的建设模式造成了院内空间无序、交通组织凌乱等问题。 建筑师在医院建筑的改扩建过程中，有必要协调整体，以增量带存量，以点带面厘清矛盾。
随着医学诊疗技术的发展及医院评定政策的更新，2016年之后，我国的医院建设进入了新的时期 ① ，一大批新建医院拔地而起。 与此同时，很多位于老城区的医院，其建筑规模和功能也逐渐无法满足医患需求而亟须更新。 受用地条件的限制，一些医院只能被动应对，甚至陷入“头疼医头、脚疼医脚”的恶性循环局面。 缺乏发展规划的建设模式造成了院内空间无序、交通组织凌乱等问题。 建筑师在医院建筑的改扩建过程中，有必要协调整体，以增量带存量，以点带面厘清矛盾。 另外，设计师还需要在设计中加入时间的观念，在保证医院持续运营的前提下进行改造。
我国中医理论源远流长、实践丰富，中医对病人的诊疗宏观全面，重视内外兼治：对外治“气色”，提升气血，修补肤质；对内治“气质”，调理五脏，疏通经络，调和气血，平衡阴阳。经过若干项目的实践与思考，我们认为中医“内外兼治”的诊疗观念完全适用于既有医院建筑改扩建的设计研究——“外治”可以理解为梳理建筑与周边环境的关系，基于外部空间设计探讨既有医院建筑的更新改造，找寻对症策略；“内治”可以理解为研究医院运营、业务开展、医疗管理等诸多方面，以医疗工艺作为研究主线，探索更行之有效的解决方案。本文通过对中国中医科学院望京医院（以下简称“望京医院”）急诊楼建筑改造的设计分析，阐述关于既有医院院区改扩建的思考。
1 外——院区空间环境中的医院建筑改扩建设计特征与方式
建筑空间是城市空间的缩影，医疗建筑亦然。 现代城市更重视人的行为体验，现代医院环境也在从孤立向融合的状态转化。 在既有医院改造设计中，设计师应对建筑所在的外部空间和周围环境进行整体分析。
1985年11月，骨研所（望京医院前身）购买了北京市阀门总厂的仓库用地（480 ㎡ ）。1996年年底，院区内主体建筑共三栋：用地面积为1 185 ㎡ 的住院病房楼、965 ㎡ 的急诊楼和5 883 ㎡ 的医技楼。后经过二十多年的建设，望京医院的用地与规模都一直在扩张，如今发展为用地面积36 286 ㎡ 、总建筑面积67 705 ㎡ 的医院，但并未编制院区的总体规划。在漫长的建设过程中，院区空间很难得到系统协调。
本次改造的对象是位于院区东北角的一栋急诊楼（图1），由不同时期的多个建筑组合而成，包括一栋4层板楼、3层“L”形楼，以及于住院楼间加建的1层建筑楼。本次改建的范围为全部的首层、4层板楼的2层和4层，总改建面积为5 165 ㎡ 。门诊楼建筑面积不大，但其功能构成类似一个小型医院，包含诊断、检查、治疗、住院、EICU（急诊重症监护室）等，其改造前问题和矛盾也比较突出。
1 望京医院院区红线图与改造急诊楼范围红线图
1.1 交通组织
从整体的角度看，急诊楼的交通问题与院区的交通问题一脉相承，主要包括如下三个方面：其一，望京医院由多栋建筑组成，门诊、急诊间距离较远，外科、内科、住院部也不在同一栋楼内，患者在就医过程中需要在院内穿行，人车交通混杂；其二，院区内停车位数量不足，且位置设置不合理，造成院内及城市交通拥塞；其三，急救车没有专门流线，只能停放于建筑主入口背面，进出困难。
设计首先梳理院区交通，保证主要空间能实现人车分流。在院区主入口附近规划机械停车楼，禁止在院区内的路边停车。将患者、行政后勤、急诊这三股主要机动车出入口流线设置在不同方位。这样既减少院区车辆拥堵对城市的影响，也把院区内部主要道路留给行人使用。其次，调整建筑主入口的景观设计，将急救车位设置在急诊楼门前，并且为急救车留出单独出入口，方便其进出。
1.2 空间组织引导下的建筑界面处理
改造前，急诊楼建筑立面呈现出陈旧、封闭的状态，因其还包含了特色诊疗、住院办理等其他功能，建筑风貌混杂。主入口一侧的立面显示出不同年代的建设痕迹，从楼梯位置可左右分成两栋建筑，两个入口雨棚短小且带有中式装饰，风格与整体院区不协调（图2）。室外机悬挂于外墙，墙面材料局部掉落明显，亟须维修。
2 急诊楼现状照片（a加建一层，b主立面，c北侧现场照片）
在本次建筑更新中，建筑形象延续院内重要建筑——门诊楼的建筑风格，即现代简约风格 （图3）。 设计师采用金属板和玻璃幕墙为主要材质，使设计形式与功能一致，设计逻辑清晰。
3 改造后望京医院急诊楼鸟瞰
在主要公共空间，设计采用透明体量的方式。根据急诊楼人流量大而急的特点，首层大厅被改为落地玻璃窗，视线通透，便于急诊就医人流找寻方位和快速疏散，同时，良好的自然采光还可以舒缓患者的焦虑情绪。
其他层的功能房间则被处理成横向的带形窗，用白色金属穿孔板替换掉落的贴砖材料，提升房间的洁净度和耐久性。穿孔板材料造型连续，增强了立面的流动感。配合曲线凸起而设置的花台，为院区环境和城市空间增添了绿意（图4）。
4 急诊楼东北侧入口
设计将原本位于建筑空间中部的楼梯独立于横向线条的设计语言之外，使其成 为具有标志性的透明体量。 在端部附加楼梯、电梯及平台，并用一个大景框造型来围合，使建筑体型更完整。 用一个完整的大室外雨棚替换原急诊楼的两个小雨棚，将原有室外平台加宽加长，改善无障碍设计，方便车流、人流进入，从而形成具有一定集散功能的建筑灰空间，有效提升外部环境舒适度（图5）。
5 急诊楼改造后效果
1.3 医院环境修复与疗愈空间再造
城市中的土地资源有限，院区内景观被增加的建筑物蚕食，造成景观环境退化及生态环境缺失的情况，生态修复成为院 区改造设计的出发点。 例如： 广州实老年医院项目营造退台屋顶花园，打造近人尺度的绿化； 北京清华长庚医院二期项目以室外景观为空间核心，营造疗愈花园。
2 内——以医疗工艺为主线的全面技术控制
2.1 功能整理
急诊楼共分为3个区： A区为1996年建设，最初是1层，2003年改建为4层； B区为加建的3层特色诊疗区； C区为加建的出、住院办理区。 由于各区建设年代不同，功能不同，使现有急诊楼内部分区无序，流线交叉，难以满足现代医院的需求。
整理从功能解析到工艺流程重建的全过程设计，以提高诊疗效率，降低院感发生率，建立体系化流程和完善功能体系的急诊楼是本次改造的设计重点。
急诊功能在院区内是一个相对独立运行的部分。为了尽量利用原有建筑功能、结构和设备管线，需要合理组织分区，达成其内部功能的良性协作。经过现场对设备、结构的实地踏勘，以及对医院急诊流线、患者人数等多方论证，急诊楼2～4层可以保留原功能，分别为急诊留观区、透析科、EICU。首层由急诊、急救、检查、医生办公等功能板块组成，原有建筑的首层平面不能满足，需进行较大调整。因此，设计采用了关系图表推导的方法：先罗列首层的工作内容——分析任务；再结合其他层的建筑平面、管线关系等， 用列举法提出多种解决方案——提出方案； 最后通过对比论证，与院方讨论后选定最优解——解决问题。
垂直方向流程的设计与垂直交通关系密切。垂直交通的增建位置主要根据各层分区的功能来确定。设计将同样性质的房间尽可能地规划于同一投影区，通过平面梳理和整合，只增加了一部医护电梯和一部污物电梯，很好地解决了医患分流和洁污分流的问题。
由于急诊楼人员流动大，易发生院内感染（图6），因此水平方向流程的梳理也要注意几点。其一，分流分区必须做到医患分流，保证医生与患者在不同方向进入，如在2层平面靠近室外庭院的位置增加了医护工作人员专用走廊。其二，尽量保证单向流程。为保证洁物与污物分开，有些流线是单方向的。例如：4层EICU与2层急诊留观区的污物区流程，首层急救区，门厅、抢救、手术、EICU的流程模式（图7）。其三，建议缩短双向流程。双向流程在院区中最为常见，设计中要尽可能缩短以减少医护人员及患者来回走动的距离，或者通过空间处理提高舒适度。例如：首层中庭附近的医护人员流线围绕室外庭院设计，通过空间的变化在心理上缩短行走的距离感。
6 急诊楼原首层平面图
7 急诊楼改造后平面图
2.2 空间再造
在调整既有医院建筑功能的过程中，新功能 往往受既有空间限制，而功能房间面积的需求使得公共空间和交通空间被进一步压缩，最终带来建筑空间单调、局部 拥塞、舒适度欠缺等问题（图8）。
8 急诊楼改造前现场照片（a住院办理处，b二层走廊，c急诊门厅）
望京医院急诊楼原本由没有采光的内走廊来组织交通，其空间狭窄，缺乏患者等候区，且无医生通道和医护休息场所。 在有限的面积条件下，为医患双方提供舒适的空间品质成为本次改造的重点。
经过精心组织，设计采用三种方式解决。
其一，转化。既有建筑共4层，调研中发现建筑中部靠近立面的楼梯间使用频繁。设计将楼梯结构保留，拆除原不透明围护墙体，结合外立面将其设计成玻璃体，提升人们的行走体验，同时也增强了楼梯周围走廊采光、通风的效果。
其二，激活。首层拆除原有墙体，将其打通为宽敞、通透的急诊大厅（图9），联系急诊和急救两个区域。两个区域各有独立出入口和等候 空间，并保持了良好互动和高效交通。 同时，用空间流动的大厅取代狭窄的走廊，并设置更多的等候座椅，为人们带来更加宽敞的视觉效果和舒适的空间体验。 在平面中心区域置入室外开敞庭院（图10），使其与建筑主入口形成对景，从而加强视觉纵深感。 医护空间围绕庭院而布置，并以此分隔医护与诊疗空间，提升内部环境的舒适度。
9 急诊楼改造后室内效果
10 急诊楼内庭院效果（a施工现场照片，b内庭院意向）
其三，嫁接。 在急诊楼端部增设污物电梯和楼梯，以解决医疗功能和疏散需要。 结合造型设计了室外平台，其作为电梯的等候空间及楼梯周转空间，是室内空间的延伸，为医护人员的临时休息提供便利。
2.3 保障运营的改造策略
在建设过程中保障运营是医院建筑改扩建的重要原则之一。 望京医院甚至要求做到边施工边运营，这期间，医院急诊功能动态更新，空间腾挪精细、高效。
经过与医院的充分沟通，我们对更新时序和运营方案的设计如下：将C区出住院办理处移至4号住院楼1层，将B区特色门诊移至南侧沿街的新建门诊楼，对B、C两区空间进行改建，且改建时不影响A区原急诊的运营。B、C两区改造完成后，急诊功能由A区搬至B、C区，然后改造A区，完成急诊楼的最终改造。
本项目已经施工4个月，至今还未完成改造，但施工始终没有影响急诊楼的运营。未来医院将通过内部腾挪扩大20%的功能面积，并阶段性地实现与住院楼、门诊楼的合理组织，满足运行需求（图11）。
11 改造后正立面现场照片
3 结语
医院建筑的存量更新，在“城市双修”背景下面临重大的机遇与挑战，这必将是下一阶段我国医院建设的重要内容，也会成为未来医疗建筑设计领域持续关注的热点。中医推崇的“内外兼治”理念，其核心为全面统筹和协调。在既有医院建筑改扩建设计中，如果能借鉴这种思考方法，从内到外综合考虑，对于开阔建筑创作思路和解决实际问题具有很重要的意义。■
①数据源于《2018年中国基层医疗机构市场分析报告——行业运营态势与发展趋势预测》。
图1、图3、图5～图7、图9、图10b：作者绘制
图2、图4、图8、图10a、图11：作者拍摄
刘玉龙
清华大学建筑设计研究院有限公司副院长、副总建筑师
孙博怡
王灏霖
