2023年2月2日，沙井街道和一社区云海臻府项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区住房建设局牵头，区应急管理局、深圳市公安局宝安分局、区总工会等部门参与，组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

专业分包单位：郑州建建安防科技有限公司（以下简称建建安防科技公司），法定代表人：张瑞，统一社会信用代码：91410103MA45BF122B，安全生产许可证：（豫）JZ安许证字[2019]190684，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：河南省郑州市二七区大学路街道绿地滨湖国际城一区3号楼1405室，成立日期：2018年06月06日，注册资本：1000万元人民币，资质类别及等级：模板脚手架专业承包。经营范围：建设工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

（二）事故相关单位概况

1．建设单位：深圳市臻海置业有限公司（以下简称臻海置业公司）法定代表人：张巍，统一社会信用代码：91440300MA5H1HKG1E，公司类型：有限责任公司(法人独资)，住所：深圳市宝安区西乡街道蚝业社区金港大厦金港中心裙楼401，成立日期：2021年10月19日，注册资本：2000万元人民币。

2．施工总承包单位：中国建筑一局（集团）有限公司（以下简称中建一局（集团）公司），法定代表人：吴爱国，统一社会信用代码：91110000101107173B，安全生产许可证：（京）JZ安许证字[2022]100257，公司类型：有限责任公司（法人独资），住所：北京市丰台区西四环南路52号，成立日期：1953年03月01日，注册资本：1000000万元人民币，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级、公路工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级。

3．监理单位：深圳市东部工程咨询有限公司（以下简称东部工程咨询公司），法定代表人：吕凌风，统一社会信用代码：91440300192196641M，公司类型：有限责任公司，住所：深圳市福田区福保街道新港社区新洲南路2008号新都市商业广场二层D206/D209/D210，成立日期：1990年10月06日，注册资本：1000万元，资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。

（三）事故工程概况

事故工程名称为云海臻府项目工程，位于深圳市宝安区沙井街道和一社区国际会展中心北区（展景路与展林路交汇处）。

2021年11月29日，臻海置业有限公司与东部工程咨询有限公司签订《深圳市工程监理合同》，东部工程咨询有限公司任命张宏俊为该工程的总监理工程师。

2022年7月28日，臻海置业有限公司与中建一局（集团）公司签订《深圳市建设工程施工（单价）合同》，中建一局（集团）公司任命邓俊鹏为该工程的项目经理。

2022年8月9日，臻海置业有限公司在宝安区住房和建设局办理施工许可证。

2022年12月22日，中建一局（集团）公司与建建安防科技公司签订《云海臻府项目施工总承包工程附着式升降脚手架工程分包合同》，建建安防科技公司任命李康为该工程的项目经理。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年2月2日，云海臻府项目工程暂未复工，正在开展复工前安全生产检查工作。下午16时许，该项目的附着式爬升脚手架（以下简称“爬架”）专业分包单位建建安防科技公司工人侯志林突然听到身后传来物体坠落的巨响，随后发现工人郭从刚(男，河南人，42岁)坠落在1-2栋附楼平台上。经查：

1. 事发当天下午，建建安防科技公司爬架组装班组长郭志刚（死者郭从刚亲生哥哥）安排郭从刚、侯志林、王金玉三人进入工地清点材料。四人前往了不同楼栋和楼层，其中郭志刚和王金玉前往了1-1号楼，侯志林与郭从刚前往了1-2号楼，事发时，两人在不同楼层。

2. 郭从刚坠落后的位置位于1-2号楼裙楼2层板面北侧边缘，头部朝北侧，脚部朝南侧，事发后，郭从刚的安全帽的帽衬在其头上，帽壳与帽衬已经分离（见图1），根据事发时现场工人描述，郭从刚身上穿有安全带和反光衣。

图1  现场指认郭从刚坠落后的位置及郭从刚的安全帽

3．事发位置为监控盲区，安装在塔吊上的监控，在事发方向上的视野被塔身遮挡。现场测得坠落半径约为4.25米（见图2），根据《高处作业分级》GB/T 3608-2008 附录A高处作业高度计算方法，坠落高度应在15米到30米范围内。经现场勘查，事发楼栋的3层至7层为封闭状态，爬架内部有爬梯直接可以上到1-2号楼8层板面（见图3），8层板面外临空面上安装有安全绳（见图4）。结合3层至7层为封闭状态且爬架内部封闭，可能存在的坠落面只有爬架顶部。在8层板面上测得其距2层板面高度约为21米（见图5）。综上可推断，事发位置位于云海臻府项目工地1-2号楼8层板面北侧爬架，即郭从刚在1-2号楼8层板面清点材料的过程中，不慎坠落到1-2号楼裙楼2层板面。

图2  现场测得坠落半径约为4.25米

图3  上到8层板面的爬梯

图4  1-2号楼8层板面有设置安全绳

图5  现 场测得坠落高度约为21米

4．死者郭从刚安全意识淡薄，在高层爬架上清点材料时，配戴了安全带但未系挂[.《JGJ 80-2016 建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。]（爬架顶部安装有供系挂安全带的安全绳），不慎从高处坠落。

5．事发当天，云海臻府项目工程还未复工，郭志刚因担心材料遗失，自行组织班组人员（郭从刚、侯志林、王金玉）进入现场清点材料，四人正常从工地大门实名制闸机进入。

6. 建建安防科技公司在云海臻府项目的安全组织架构情况如下：李康为项目经理，毕晓磊为安全员，李博为现场负责人。因工地还未复工，事发时，李康和毕晓磊均未在工地现场。事发楼栋的复工前安全隐患排查工作由李博负责，建建安防科技公司还安排公司管理人员马五龙一起参与云海臻府项目复工前安全检查，马五龙未在该项目上任职。2月2日下午，李博与马五龙正在项目工地内做复工前安全隐患排查。

7．建建安防科技公司制定的《安全生产责任制度》第二十二条第三款要求工人要正确使用个人劳保用品，无劳保用品不得上岗。郭从刚在高处清点材料时，没有正确使用劳保用品，虽有佩戴安全带，但未系挂，存在明显事故隐患。建建安防科技公司落实安全生产主体责任不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未及时发现并消除工人不安全行为事故隐患。

8. 建建安防科技公司云海臻府项目项目经理李康履行安全生产管理职责不到位，作为分包单位项目经理，项目开展复工检查时未到岗履职，未及时排查工人不安全行为的生产安全事故隐患。

9. 建建安防科技公司云海臻府项目安全主任毕晓磊履行安全生产管理职责不到位，作为分包单位安全员，项目部开展复工检查时未到岗履职，未及时排查工人不安全行为的生产安全事故隐患。

10．建建安防科技公司云海臻府项目现场负责人李博履行安全生产管理职责不到位，作为分管项目安全生产的管理人员，李博对工地现场巡查工作不到位，未及时排查工人不安全行为的生产安全事故隐患。

11．中建一局（集团）公司设立了云海臻府工程项目部，项目管理人员具有相关执业资格；建立健全了安全生产责任制，组织制定了各项安全生产规章制度和操作规程；设置了安全生产管理机构，配备了专职的安全生产管理人员；组织制定并实施了安全生产教育和培训计划，安全作业环境和安全施工措施费用按计划投入；定期开展施工现场安全检查和隐患排查。2023年1月26日下午会同建设、监理单位开展节后安全大检查，并于检查后开展安全专题会议。中建一局（集团）公司通知要求建建安防科技公司做复工前的安全隐患排查，要求建建安防科技公司对爬架进行自检，自检合格后通知总包单位、监理单位验收合格、资料齐全后才能复工。

12. 东部工程咨询公司制定了项目监理部安全管理岗位职责，监理人员具有相关执业资格；制定了监理规划、监理实施细则；2023年1月29日，审查了中建一局（集团）公司编制的《复工复产方案》。

（二）事故救援情况

2023年2月2日下午16时许，工人侯志林突然听到身后传来物体坠落的巨响，随后发现郭从刚坠落在1-2栋附楼平台上，随后循声赶来的工人拨打了工地管理人员电话和并报120，约20分钟后120赶到，将郭从刚送往福永人民医院抢救，经医院全力抢救无效，于2月2日17时58分宣告死亡。广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2023]病鉴字第0034号）鉴定意见：被鉴定人郭从刚系因触碰较大面积之钝性物体（如高坠）致颅脑、胸腹腔脏器损失合并失血性休克死亡。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者郭从刚，男，42岁，河南省林州市人。

（二）事故造成的直接经济损失情况

事故造成的直接经济损失约人民币185万元。

四、事故原因初步分析

（一）直接原因

死者郭从刚安全意识淡薄，在高层爬架上清点材料时，佩戴了安全带但未系挂，不慎从高处坠落。

（二）间接原因

1. 建建安防科技公司落实安全生产主体责任不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未及时发现并消除工人不安全行为事故隐患。

2. 建建安防科技公司云海臻府项目项目经理李康履行安全生产管理职责不到位，作为分包单位项目经理，项目开展复工检查时未到岗履职，未及时排查工人不安全行为的生产安全事故隐患。

3. 建建安防科技公司云海臻府项目安全主任毕晓磊履行安全生产管理职责不到位，作为分包单位安全员，项目开展复工检查时未到岗履职，未及时排查工人不安全行为的生产安全事故隐患。

4. 建建安防科技公司云海臻府项目现场负责人李博履行安全生产管理职责不到位，作为分管项目安全生产的管理人员，李博对工地现场巡查工作不到位，未及时排查工人不安全行为的生产安全事故隐患。

5．中建一局（集团）公司未严格督促专业分包单位建建安防科技公司加强复工前检查工作的安全管理。

6．中建一局（集团）公司云海臻府项目项目经理邓俊鹏未严格督促专业分包单位建建安防科技公司加强复工前检查工作的安全管理。

7．中建一局（集团）公司云海臻府项目安全主任李庆未严格督促专业分包单位建建安防科技公司加强复工前检查工作的安全管理。

8. 东部工程咨询公司未严格督促专业分包单位建建安防科技公司加强复工前检查工作的安全管理。

9. 东部工程咨询公司总监理工程师张宏俊未严格督促专业分包单位建建安防科技公司加强复工前检查工作的安全管理。

（三）事故性质

调查认定，沙井街道和一社区云海臻府项目工地“2·2”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

1. 建建安防科技公司作为项目附着式升降脚手架工程分包单位，落实安全生产主体责任不到位，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未及时发现并消除工人不安全行为事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，建议由深圳市宝安区应急管理局依法予以处理。

2．中建一局（集团）公司作为项目总承包施工单位，中建一局（集团）公司未严格督促专业分包单位建建安防科技公司加强复工前检查工作的安全管理。根据《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，深圳市宝安区住房和建设局已对其黄色警示两个月。

3．东部工程咨询公司作为项目监理单位，东部工程咨询公司未严格督促专业分包单位建建安防科技公司加强复工前检查工作的安全管理。根据《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，深圳市宝安区住房和建设局已对其黄色警示两个月。

（二）事故责任人员

1．死者郭从刚安全意识淡薄，在高层爬架上清点材料时，配戴了安全带但未系挂，不慎从高处坠落，直接导致事故发生，郭从刚应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。

2. 建建安防科技公司云海臻府项目项目经理李康履行安全生产管理职责不到位，作为分包单位项目经理，项目开展复工检查时未到岗履职，未及时排查工人不安全行为的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区住房和建设局依法予以处理。

3. 建建安防科技公司云海臻府项目安全主任毕晓磊履行安全生产管理职责不到位，作为分包单位安全员，项目开展复工检查时未到岗履职，未及时排查工人不安全行为的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区住房和建设局依法予以处理。

4. 建建安防科技公司云海臻府项目现场负责人李博履行安全生产管理职责不到位，作为分管项目安全生产的管理人员，李博对工地现场巡查工作不到位，未及时排查工人不安全行为的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区住房和建设局依法予以处理。

5．中建一局（集团）公司云海臻府项目项目经理邓俊鹏未严格督促专业分包单位建建安防科技公司加强复工前检查工作的安全管理。根据《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，深圳市宝安区住房和建设局已对其黄色警示两个月。

6．中建一局（集团）公司云海臻府项目安全主任李庆未严格督促专业分包单位建建安防科技公司加强复工前检查工作的安全管理。根据《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，深圳市宝安区住房和建设局已对其黄色警示两个月。

7. 东部工程咨询公司总监理工程师张宏俊未严格督促专业分包单位建建安防科技公司加强复工前检查工作的安全管理。根据《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，深圳市宝安区住房和建设局已对其黄色警示两个月。

（三）政府部门安全监管单位监督管理情况

政府部门安全监管单位为区住房和建设事务中心。

区住房和建设事务中心为该项目的监管部门，负责对该工程的建筑工程质量和安全生产实施监督抽查工作。区住房和建设事务中心监督组对工地的监管，包括了日常监督巡查、错峰检查、通过视频监控系统对项目主要管理人员在岗履职情况以及对相关指令的落实情况进行检查、领导督查和中心聘请的第三方专家检查、建立微信工作群及时向该项目传达上级主管部门的相关指示及通知文件。 

区住房和建设事务中心监督三部沙井监督组于2022年8月17日介入监管，至事发前共对云海臻府（不含桩基）检查11次，出动45人次，平均每月执法检查近2次，包括日常巡查、错时执法和节假日领导带队安全检查等，监督频率符合《房屋建筑和市政工程质量安全监督执法手册》监督工作计划中监督频率一个月不少于一次的规定。监督组针对云海臻府（不含桩基）工程检查发现存在的施工文明安全管理及其它问题，共发出监督检查意见书12份；执法文书19份，其中责令停工通知书1份，责令整改通知书8份，广东省住房和城乡建设厅3房屋市政工程施工质量安全违规行为记分通知书10份，黄色警示3份（已包含在责令整改通知书及责令停工通知书内）。针对日常监管发现的安全隐患，监督组及时督促相关责任主体单位按要求落实整改，依法依规进行了行政执法与惩戒。 

2023年1月28日，沙井监督组将复工复产十项安全提示及“六个一”复工复产要求的相关通知发到微信工作群中。1月30日，沙井监督组对云海臻府项目进行复工前检查，检查发现项目与旁边项目未有效隔离、起重机械未经维保检查合格、工人入场培训未完成等，还未满足复工复产要求。

事故调查组未发现政府相关管理单位人员履职不到位的线索。

六、防范和整改措施

（一）建建安防科技公司应汲取本起事故的深刻教训，切实落实本单位安全主体责任，进一步加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1．加强从业人员进行安全生产教育和培训，对不同工种采取针对性的安全生产教育、培训及技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识。

2．加强安全管理，完善生产安全事故隐患排查治理制度，积极采取措施发现并消除施工现场的事故隐患，加强对工人的安全行为管理。

3．将工地的复工检查工作视同施工作业，复工检查时，安排负责安全管理的关键岗位人员提前到岗履职，加强工地现场安全管理。

（二）中建一局（集团）公司应汲取本起事故的深刻教训，切实落实本单位安全主体责任，进一步加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1．加强对分包单位的安全生产工作统一协调和管理，认真审查分包单位的安全生产保证体系与条件。

2．将工地的复工检查工作视同施工作业，复工检查时，安排负责安全管理的关键岗位人员提前到岗履职，加强工地现场安全管理。

（三）东部工程咨询公司应汲取本起事故的深刻教训，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1. 严格按照法律、法规和工程建设强制性标准履行监理职责。

2. 落实行业主管部门要求，按规定开展安全检查。

（四）行业监管部门以此为戒，加大监管力度，将复工前检查作业纳入到监督检查重点工作，督促各项目工地将复工检查工作视同施工作业，全面加强现场管理，做到如下要求：

1. 采取“检查、执法、宣传、警示”模式，强化安全生产监督检查和执法工作。

2. 督促各项目参建单位仔细排查高坠风险隐患并及时整改到位，在进行高处作业时必须执行《建筑施工高处作业安全技术规范》，加大对“三宝、四口、五临边”的检查力度。

3. 加大安全生产宣传教育，督促各项目参建单位加强人员安全教育，突出重点岗位管理，强化高处作业工人的教育培训，切实提高施工作业人员安全意识，纠正不安全操作行为，防范此类事故再次发生。