2人死亡！河南民权县“4·29”垃圾渗滤液中毒窒息事故报告公布！
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2022年4月29日，民权县生活垃圾处理场渗滤液处理项目维修作业中发生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约300万元。
按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、询问有关人员、查验资料，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，并依法对事故相关责任单位及责任人提出了处理建议，提出了整改措施。现将有关情况报告如下:
1.民权县生活垃圾处理场，系民权县城市管理局下属事业单位，位于民权县兴业中路009号，于2007年初动工兴建，2007年12月投入使用，设计规模日处理垃圾220吨，垃圾处理方式和工艺均为卫生填埋，设计填埋总库容143.37万立方米，设计使用年限14年。按照设计，该垃圾场已于2021年停止接收垃圾，只对原有垃圾进行处理。其中渗滤液处理部分由民权县城市管理局以购买服务方式承包给了民权县水艺环境工程有限公司（前期为民权县城市管理局与浙江水艺环境科技有限公司签约，后因税收等因素与民权县水艺环境工程有限公司签订合约），依照合约由民权县生活垃圾处理场为此项目提供场地。
2.水艺控股集团股份有限公司为民权县生活垃圾处理场渗滤液处理项目的政府购买服务公司，也是民权县水艺环境工程有限公司的母公司。
3.民权县水艺环境工程有限公司，公司共有6人，法人同某鹏，项目经理孙 某 斌，员工翁 某 庆（事故中死亡）、翟 某 彪（事故中死亡）、蒋 某 伟、王 某 国。
2019年10月25日，民权县城市管理局与浙江水艺环境科技有限公司签订了采购民权县垃圾处理场渗滤液第三方处理服务项目合同，合同约定进入正式服务阶段起服务期限两年。2020年6月29日水艺控股集团股份有限公司收购了浙江水艺环境科技有限公司，同日浙江水艺环境科技有限公司在宁波市市场监督管理局注销，并告知民权县城市管理局，民权县垃圾处理场渗滤液第三方处理服务项目合同由水艺控股集团股份有限公司继续履行。2021年1月20日民权县城市管理局和水艺控股集团有限公司签订了补充协议，民权县水艺环境工程有限公司负责协议的具体履行。
垃圾堆上渗下的渗滤液首先抽到调节池，然后从调节池抽到蓝式过滤器将飞虫等过滤，之后进入原水罐，原水罐里面自动添加硫酸调节酸碱度，此时硫酸和原水反应过程中会生成硫化氢气体。原水进水泵将调节好的原水经高压泵打到膜柱过滤，产生的清水进入清水罐，经过大流量滤芯吸附氨氮、硫化物等后，再经离交罐（又名树脂罐）二次吸附氨氮、硫化物，然后排放至清水池，由水处理站排放。同时将吸附过滤后剩下的浓缩液打到浓水罐，用浓水泵抽到垃圾堆上，重新渗下循环处理。
原水罐口径0.6m，罐高2.4m，罐体直径2.2m，材质为PE材质。用于日常储存高浓度垃圾渗滤液，为后续处理工艺提供原液补充。
事故现场是民权县水艺环境工程有限公司工作场所，位于民权县生活垃圾处理场内南侧，临近垃圾堆填场，与垃圾处理场办公区不相邻，为该公司独立工作区域。
现场处理渗滤液的设备有两套，共七个罐，东西方向放置，依次为1#-7#罐。（如下图所示）
勘验现场时发现渗滤液场区值班室内无序堆放了维修工具、消防器材和火灾逃生消防面具。仅生产区南部的硫酸罐西侧悬挂有“有限空间，请勿靠近”的警示牌。
该企业没有开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，事故现场无安全警示标志，无岗位风险告知卡，无有限空间作业规程，无有限空间作业需要的个体防护装备（安全绳、正压式呼吸机、长管呼吸器、有毒气体浓度检测仪等）。地上散落部分施工工具（开孔钻、电胶枪、输水带、爬梯等）。事故原水罐西侧放空管道法兰处有明显热熔焊接点。
2022年3月7日该企业发生一起火灾事故，一套环保除臭设备烧毁，一直没有购置，现场残留烧毁的管道、电机。
1.废气和废水检测情况：河南中昇质量检测有限公司对事发现场废气和废水进行了检测，于2022年5月5日出具了检测报告。废气中检测出氨、硫化氢、甲烷；废水中检测出铅、镉、铬、汞等重金属和砷。
2.司法鉴定意见：河南省法医学会司法鉴定中心对翁某庆和翟 某 彪死亡原因进行了司法鉴定，于2022年6月8日出具了意见书。提取死者心血检出硫化氢成分，鉴定意见为硫化氢等有毒气体中毒死亡。
3.防毒面罩型号：经勘查死者所戴的防毒面罩为自吸过滤式防毒面罩P-A-1型，防护对象为有机蒸气、氯化苦、二硫化碳等，对硫化氢等有毒气体起不到防护作用。
2022年4月29日，员工翁某庆、翟 某 彪上白班。19时45分夜班人员蒋 某 伟到达办公室，进行交接班时未发现二人，同时发现1号设备报警灯闪烁及鸣响。蒋 某 伟喊翟 某 彪，无应答，尔后去现场寻找。在现场看见西边第二个原水罐旁边有电线，罐里有梯子，喊名字无应答，就上到罐顶查看，用手机灯光照明发现翁 某 庆仰面躺在罐底（翟 某 彪被翁 某 庆压在身下未看清楚）。
蒋 某 伟立即拨打负责人孙 某 斌电话汇报情况，同时去垃圾处理场门卫处寻求帮助，并拨打119及120，门卫家人拨打110报警。20时13分，县消防救援大队2车12人赶赴现场处置，发现2人在罐内处于昏迷状态，罐内有少量原水，指挥员命令2名救援人员佩戴正压式空气呼吸机进入罐内施行救援。20时40分人员被救出后，120急救车立即送往医院进行抢救。23时许经抢救无效死亡。
蒋 某 伟发现有人遇难后没有盲目施救，第一时间拨打了119、120，委托他人拨打了110，并向上级电话报告，符合现场实际条件，应对得当。
根据现场情况和技术鉴定（罐内空间狭小，仅能允许1人正常作业，其技术鉴定翁 某 庆心血硫化氢浓度为0.32mmol/L，翟 某 彪心血硫化氢浓度为0.5mmol/L），推断该事故发生过程应为翟 某 彪进入罐内作业，翁 某 庆发现中毒后进入罐内救援，最后二人遇难。该公司未建立有限空间作业制度、应急预案等，作业时无审批，没有明确作业监护人员，导致事故后不能第一时间寻求救助，不能正确应急救援，应急处置措施缺失。
民权县政府相关部门启动生产安全事故应急救援预案，县消防、医疗行动迅速，处置有效，施救得当，县公安、城管、应急等其他部门履行了应急预案中的职责，在应急处置工作中表现得当。
1.翁 某 庆、翟 某 彪未严格按照有限空间“先通风、再检测、后作业”的作业要求，违反规定进入原水罐，吸入硫化氢等有毒气体中毒死亡。
2.翁 某 庆、翟 某 彪佩戴的防毒面具不具有防备硫化氢等有毒气体的功能。
1.民权县水艺环境工程有限公司主体责任落实不到位。
一是有限空间管理制度不完善。未有效开展有限空间风险辨识，未建立有限空间管理制度，未制定有限空间作业审批等作业制度；二是有限空间作业教育培训没开展。未组织开展有限空间作业负责人、监护人员、应急救援和作业人员教育培训，未进行有限空间作业预案演练;三是有限空间作业专项检查不到位。未制定落实有限空间作业专项检查方案，无有限空间巡查检查记录。
民权县城市管理局，作为行业主管部门，对市安委办2022年3月30日下发的《关于印发商丘市有限空间作业领域安全生产专项整治方案的通知》（商安委办〔2022〕11号）落实不力，对行业内整治范围和整治内容没有传达学习。在行业监管方面：一是未对辖区内企业认真开展安全生产监管工作，未对监管对象开展危险辨识和隐患排查治理工作。二是垃圾处理场与民权县水艺环境工程有限公司未签订安全管理协议或在协议中明确安全管理责任，未安排专门的安全管理人员负责。
经调查认定，民权县生活垃圾处理场渗滤液处理项目“4.29”中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。
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