吉林省辽源市中心医院大火原因分析新华网辽源12月17日电（记者周立权、李亚彪）17日下午从吉林省辽源市公安机关获悉，辽源市中心医院特别重大火灾原因现已基本查清，是由于该医院电工违章操作造成的。目前这名电工因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留，后勤科长也被刑拘。 据警方现场调查取证，15日16时30分，辽源市中心医院电工班班长张某值班时突然发现医院全楼断电，他来到二楼的配电室，在未查明停电原因的情况下强行送电，之后离开配电室。二三分钟后，配电室发出“劈啪”响声，张某返回时发现配电室已冒烟，他未采取扑救措施，而是跑到院外去拉变电器刀闸开关，再返回二楼时火势已经蔓延开来，从而酿成大祸。
吉林省辽源市中心医院大火原因分析
新华网辽源12月17日电（记者周立权、李亚彪）17日下午从吉林省辽源市公安机关获悉，辽源市中心医院特别重大火灾原因现已基本查清，是由于该医院电工违章操作造成的。目前这名电工因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留，后勤科长也被刑拘。
据警方现场调查取证，15日16时30分，辽源市中心医院电工班班长张某值班时突然发现医院全楼断电，他来到二楼的配电室，在未查明停电原因的情况下强行送电，之后离开配电室。二三分钟后，配电室发出“劈啪”响声，张某返回时发现配电室已冒烟，他未采取扑救措施，而是跑到院外去拉变电器刀闸开关，再返回二楼时火势已经蔓延开来，从而酿成大祸。
另据了解，该医院院长等人也已被辽源市有关部门监控和调查
如图试分析造成这次火灾的过程：
１＼事故D1断电，A断路器拒动，造成总闸B跳闸，全楼停电．
２＼断电后的电工直接第一次合闸Ｂ，由于Ａ拒动，故障d1未真正切除．合闸后继续短路，２－３分钟火起．
３＼火起后．电工继续断Ｃ闸．切断所有电源．
火起原因：１＼断路器Ａ选用不合格产品，拒动失灵，未能及时切断故障，导致直接迫使总闸跳闸．当事故未切除再次重合闸，线路和不合格开关回路已经超过了短路热稳定性．结果导致燃烧和打火．２＼有关线路未采用阻燃或难燃电缆和线槽．３＼线路截面过细或使用老化，断路器选择不当，造成拒动和热稳定性不符合规范要求．４＼配电室可能堆积易燃物品，线缆发热或火花落下导致了火灾（否则２－３分钟之内，一般不至于导致极大火苗） ５＼配电室未按消防要求装设火灾烟感和温感报警系统．６＼电工缺乏常识，合闸后应待稳定运行后再离开现场．应首先排除故障回路，然后再进行合闸．７＼配电室发生火灾，火势之所以能够蔓延迅速，竖井内没有防火封堵 ，违规采用易燃材料装修．８＼市级医院按公共活动的大量人群聚集场所应设置消防火灾报警系统 未按要求装设．９＼配电室的门未按要求设置乙级或丙级防火门．１０＼配电室未装灭火装置．
等等．
给设计人员启示：１＼断路器选型要合理．要求计算单相接地故障短路电流，校核灵敏度 ２＼要求校核电缆热稳定性 ３＼采用的电缆和导线及断路器在投资允许的前提下，尽量采用阻燃型．并穿管保护．断路器的开断容量也要满足要求．
12楼
过负载通常不会引起火灾，着了火也是因过载导致绝缘损坏然后发生短路才引起火灾，最终原因还是短路。
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13楼
中新网12月20日电 据国家安监总局消息，12月19日,国务院吉林辽源市“12·15”特别重大火灾事故调查组成立，火灾原因调查和相关责任认定工作全面展开。
事故调查组组长、国家安全生产监督管理总局副局长王德学在调查组成立会上介绍说，12月15日16时45分，吉林省辽源市中心医院发生特别重大火灾事故，造成40人死亡，94人受伤。这起事故是建国以来全国发生在卫生系统的最大的火灾事故。
从目前掌握的情况看，这起事故的发生与医院的电器设施安装质量及职工的操作因素有关。事实又一次说明，一些地方、部门抓安全不得力，工作不扎实，措施不落实，监管不到位；一些企事业单位的主体责任不落实，安全教育跟不上，安全制度不健全，安全管理不严格，安全措施不落实，安全防范不严密。这起事故给社会的启示是，要做好安全生产工作。
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14楼
辽源医院火灾原因已查明：电缆短路引燃可燃物
时间：2005年12月23日15:06 我来说两句(6)
【来源：中国新闻网】
中新网12月23日电 据中央电视台“新闻30分”的简短报道，国务院吉林省辽源“12.15”特大火灾事故调查组今天上午宣布，造成这起火灾事故的直接原因已经查明：大火是因为辽源市中心医院配电室内供电电缆短路引燃可燃物所致。
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15楼
不知那能看到详细的情况说明啊!也好对大家以后的工作有帮助啊!
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16楼
上帝与你同在!
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17楼
疑问：既然是短路造成火灾，为何第一次B断路器动作了而第二次却又不动作？
另： 完全同意电工还是比较冤，只有一点，他应该排除了故障再合闸，但是生活中我们一般都是这样的啊，有些时候也查不出跳闸原因（可能是质量问题或过负荷），这种情况是很多的....
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18楼
昨晚的中央二台继续播了原因,我粗略听了下,原因和楼主说的差不多
报道这样:医院停电,电工没核计,直接去送备用电源,由于相间已经短路,主断路器没跳闸(不理解),当强行送备用时,造成电缆着火,当电工看到电缆鼓包时,紧急拿灭火器扑救,但是已经不好使了,没办法时,才拿手机报警,消防车来的时候已经烧40分钟了,由于电缆顺着桥架联动三个区,所以就蔓延特别快,
我当时也没仔细听,不过看到了烧过的电视图片,觉得相间短路主断路器应该跳了,既然开关不好使,当备用送时,备用难道不跳,开关也不好使?既然都分不开,两路同时送时,高压怎么不会跳呢,
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19楼
我认为和设计无关,
误操作是主要原因
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20楼
这场大火给我们敲响了警钟，我们日常的维护相当重要，消防设施应按照规范配备齐全，并定期检查，千万不能掉以轻心。
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21楼
“指示”与制度
2006年02月16日 00:29 红网
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据媒体报道：辽源市中心医院造成39人丧生的特大火灾事故11名相关责任人已被刑事拘留，其中该院院长张绍文、副院长李明明将因涉嫌事业单位工作人员失职罪被起诉。据国务院和吉林省调查组调查，该医院发生火灾后，有关人员把火灾情况向副院长李明明汇报，李明明竟称：“先不要报警，不然消防官兵来了，把医院弄一地水明天没法营业了。”正是由于这句话，使医院错过了及时报警的时间，酿成了无法挽回的后果。
尚不知“有关人员”是一位还是多位，但按一般情理，想必被纳入了受刑事拘留的11名相关责任人之中。不妨用“事后诸葛亮”的方式重新演绎一下该事件：火灾发生后，“相关人员”无论是从对火灾严重后果的设想出发，还是从规避个人责任计议，于是作了另一种选择－－坚决不执行副院长的指示，迅速报警。若真这样，该事件肯定是另一种结局：大火及时被扑灭，无人员伤亡；当事人自己避免了刑事拘留；院长、副院长规避了失职的罪责。不知如今的院长、副院长对此作何感想，他们在追悔自己过失的同时，是不是在埋怨乃至怨恨“相关人员”：当时你们为何不反对我的错误指示？
由此联想到：在郑州某银行的企业文化表述中，有一种叫做“指示服从制度”的说法。可惜的是，在辽源市中心医院“有关人员”头脑中，这种意识实在太淡漠！
“指示服从制度”其实是一个相当深刻的命题。之所以深刻，与我国的历史背景和现实背景有关：中国人有着几千年的“人治”传统和“人治”文化，其最大特点是“指示”高于制度。当历史演进到上世纪六十年代，这种文化与现代社会主流已显得格格不入，按说应发生改变。然而，非但未变，反而愈加极端，“理解的要执行，不理解的也要执行”就是佐证。如今我们这个社会正处在“转型期”，“转”些什么呢？如何摆正指示与制度的关系，毫无疑问是转型的重要内容。从这个特定角度看，转型已“转”了若干年，其实并没有多大改变。假如说希望尽快建立完善的制度、秩序，所表达的是社会公平的要求和广大百姓的利益需求；那么，希望“指示”继续发挥重要作用乃至依然凌驾于制度、秩序之上，表达的则是权力者的心理需求和权利者的利益需求。勿庸置疑，上述两种力量正处在一种“胶着”状态。否则，很多与社会公平、效率有关的基本法律、制度和秩序，例如社会矛盾十分激烈的医疗、教育等等，为何旷日持久地总是完善不起来甚至原地打转？
宏观的东西也许显得抽象和难以捉摸，而具体到一个企事业单位的微观层面，同样也存在着“指示”与“制度”两种力量的博弈与困惑。在很多企业的企业文化以及员工教育中，更多的都是强调“服从”。“服从”的只能是“指示”，而“遵守”的，才是制度与秩序。近几年被很多“老板”们看重并大力倡导的《没有任何借口》一书，其实也直接通向无条件地服从指示。如今大部分公立医院都在秉承“向钱看”的宗旨，故此，辽源市中心医院也可被视为企业，也应有自己的企业文化，也无法摆脱强调服从的文化窠臼。
文化总是建立在一定的体制基础之上，作为包括辽源市中心医院“有关人员”在内的企事业单位员工，究竟是服从指示还是遵守制度的“成本收益率”高，其实大家心里都清楚。通过王雪原对哈尔滨天价医疗费事件体制背景的披露，目前医院制度不健全、秩序混乱、院领导乃至科室主任权力过大、权力私有化的现状即可见一斑。甚至可以这样设想：假如辽源市中心医院火灾的“有关人员”当时不服从副院长“先不要报警”的指示而“擅自”报警，即使死人的事得于幸免，说不定他们今后的日子反而更不好过；而他们最终选择的是服从副院长指示，这很容易被包括政府官员、司法机关在内的很多人所“理解”、所同情，因此有可能被视为非主要责任人，虽暂时受一下刑事拘留，个人损失或许并不大。两相比较，能说其行为选择不“明智”么？
无论是宏观还是微观层面，上述现状的改变其实并非没有途径，或者说，不是“不可为”，而是“不愿为”。例如，假如辽源市中心医院“有关人员”独立地承担着包括《消防法》在内的一系列岗位责任，而服从副院长指示将不能成为免责的理由，事后院领导利用个人权力保护服从者也几乎成为不可能，那么，他们定会作出新的选择；再例如，企业的会计人员必须独立承担包括《会计法》在内的一系列职业岗位责任，当他面对企业领导要求造假帐的“指示”时，很可能会选择抵制。
(稿源：红网)
(作者：刘以宾)
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