综合医院ICU的建设与管理

2006年08月01日　　　　
重症监护学，是正在医学领域中逐步形成一门独立学科。1970年，国际重症监护医学会成立，标志着加强监护病房(Intensive Care Unit，即ICU)的建设与发展，进入了一个新的阶段，同时也为ICU的建设实践提供了指南。

从20世纪70年代起，ICU在我国各地医院逐渐建立。初期，先设置了心脏加强监护病房(CCU)和外科ICU。至现在，我国医院对重症监护的认识，已经发生了巨大的变化，同时，由于大量先进技术的采用，各专科的ICU纷纷建立，如手术后苏复、普通外科ICU，心脏外科加强监护病房(CSICU)，神经外科加强监护病房(NSICU)，心脏病加强监护病房(CCU)，呼吸疾病加强监护病房(RICU)，婴幼儿加强监护病房(IICU)等，在大型综合医院已相当普遍。

因此，ICU床位数的比例、设备完善度、人员素质以及抢救效果，已经成为判断医院总体水平的标志之一，其建设与管理开始备受关注。



ICU的规模和建制

ICU的床位数，一般约占医院总床位数的l％～2％，但其数量主要应据医院实际的危重病人数而定。在一个ICU内，床位数以8～10张为宜，如超过12张床位，应另设 ICU，否则将影响其有效性。

不管何种模式的ICU，做到“在任何时间内平均一个病人配备一个护士”，始终是它追寻的目标。根据这个原则，病人与护士之比约为1：4.25。与普通病房相比，这个比例确实很高，但这是由病人病情和医护人员沉重的工作负荷所决定的，因此应尽可能保证，否则会导致ICU质量下降。

任何一个ICU，都会遇到病人不平衡的问题。普遍的看法，并不主张在ICU病人暂不充足时，而将医护人员调离，因为从全面来看，他们的工作负荷不轻。



综合ICU还是专科ICU

　　ICU的隶属关系，是该科室建设之初最先遇到的问题。这个问题不能一概而论，应根据医院的规模、专科发展情况等决定。

传统的临床医学，把人体划分成不同的器官或系统，又根据不同的器官或系统，划分不同的专科。因此，它在临床实践中，更注重本器官系统的病变。

而危重病医学更强调整体性，注重器官与器官之间的关系，认为人是一个整体，全身脏器的功能是互相联系、互相影响的，而且危重阶段病人最终往往进入“共同通路”，面临的问题常具有共性。ICU建立的初衷，也是把危重病人集中起来（无论原发病如何），使用最先进的技术，集中精明强干的医护人员，对患者进行动态监测，细致护理，加强治疗。

因此，综合性ICU，应该更符合危重病医学的特点。与专科ICU相比，综合ICU有以下优点：

　　 *容易集中人力物力

建立一个设备完善的ICU，需要很高的投资，如果每个临床科室均建立一个人员设备完善的专科ICU，需要投入极大的人力、物力、财力，这不符合我国目前的经济水平。

而且，建立过多的专科ICU，日常工作中没有这么多的危重病人，会造成设备闲置，资源浪费。以医院有限的资金，与其建立多个设备不完善的专科ICU，还不如重点投资建立一个高水平的综合ICU，为各个科室服务。

*有利于业务水平的提高

专科ICU的医生，多为本专业的医生轮流兼任，主要精力仍然放在钻研本专业的业务知识上，思考问题很难跳出本专业的框框。当患者原发病或专科问题较突出而病情不很复杂时，这有利于治疗。

但是，当患者的病情发展到多脏器受损，全身情况恶化成为突出问题时，专科医生就显得知识不够全面，往往力不从心。

综合ICU不属于任何一个专科，医生专职从事危重病医学，专门研究处理危重病阶段的脏器功能不全和衰竭问题，以及多系统的全身问题的处理和支持，这就脱离了专科的局限。而且，病人来源校广，病种和数量较多，有利于医生专业水平的提高和危重病医学的发展。

　　*有利于科室的发展

综合ICU作为临床一级科室，直接与医疗行政机关和各科室打交道，减少了办事环节和层次。

在科室建立之初，作为一个独立的科室，便于争取到医院具有扶持倾向的优惠政策，而不会损害其他科室的利益。这对科室的起步，是非常重要的。

而且，如作为临床一级科室，其医护人员固定，构成了一个荣辱与共的整体，大家更关心科室的发展和命运。而专科ICU，往往不是一级科室，管理层次多，受制约的因素多，又没有固定的医生，人员流动性大，必然导致责任心不强，对ICU的兴衰漠不关心。

目前，国内医院在实践中，也是以综合性ICU为主的。统计资料显示，综合ICU约占总数的1/3左右。

随着经济的发展和危重病医学专业的普及，大型综合医院还是应以发展综合ICU为宜。



封闭式管理还是开放式管理

目前，ICU的管理有封闭式、半封闭式和开放式3种。

封闭式管理，绝大部分日常医疗工作由专职ICU医生完成；开放式管理，则不设ICU医生，只有护理人员，病人仍由原主管医生负责；半封式介于两者之间，由ICU医生和专科医生共同管理患者。

　　 笔者认为，封闭式管理更为合理。开放式管理，实际类似于专科ICU，存在前述不足。封闭式管理，由专职从事危重病专业的医生，全面、系统地管理病人，从整体观点为病人提供全身支持，为原发病的治疗提供了机会。

但ICU医生不可能精通其中所涉及的所有专科知识，所以还应重视与其他科室的合作。复杂疑难的专科问题，应请相关科室会诊，特别是一些诊断不明确的病人，有时还需组织院内多专业共同会诊。可具体治疗方案，还是应由ICU医生根据病人的整体情况制定。会诊医生只需提出本专业的建议，医嘱则由ICU医生下。即使是原主管医生，在病人进入 ICU后，也无权随意更改医嘱，以免导致治疗方案混乱。不过，外科病人刀口拆线、引流管的拔除等手术问题，仍应由原主管医生负责。



科室医护人员的组成

ICU对医护人员数量和质量的要求，都很高。护士总数与床位数比例，为3~4：1；医生与床位比例，为1.5~2：1。如果按要求配置医护人员，除了支出增加，将来还会面临人员的安置问题。特别是医生，随着年龄的增长和技术职称的提高，由于ICU床位少，没有门诊等其他分流部门，所以高职称医生将会面临安置问题。

有的医院，采取固定与轮转相结合的方法，建立起了年龄合理的医生梯队。另外，还可实行住院医师培训制度，即住院医生入院以后，需轮转相关科室2~3年，而ICU为必转科室，其待遇由所属科室负责。这样，既可以培养年轻医师抢救危重病人的能力，普及危重病医学知识，又可以解决ICU工作人员不足问题。



与其他科室的协调关系

这一问题关系到ICU科室的生存。ICU没有门诊，病人主要由其他科室转入。如果病人在ICU内外的治疗效果相似，专科医生就没有必要向ICU输送病人。所以，科室发展之初，需要树立威信。

这主要依靠专职医生的努力打开局面，如果开局不利，ICU就有逐渐萎缩消亡的危险。特别是现在医院各科室，大都实行经济独立核算，所以出于经济因素考虑，有些科室不愿外转病人。这时，就需要医院出面调节、扶持，制定一些特殊的优惠政策。



ICU 收容指征

目前，还没有十分具体的ICU收容指征，主要是凭借医师的经验判断。

毫无疑问，ICU收治的，是那些有严重病发症或有发生严重病发症潜在风险的危重病人，但并非所有危重病人，都有收容指征。ICU的收容对象，只限于确能从加强治疗受益，并有治愈可能的危重病人。

目前医学尚被认为不可救治的病例，如晚期肿瘤、脑死亡、临终状态等，均不应进入ICU。强调此点，将直接涉及资源使用的合理性和ICU利用的有效性。无原则地扩大收容范围，将意味着不能确保真正可从ICU获益的危重病人的收容和救治。



完善规章制度，实行规范化管理

ICU医护人员众多，工作繁忙琐碎，仪器设备多样，因此除了医院设立的各种规章制度以外，还应该建立一些自己特有的规章制度，如制定责任护士、值班护士、总务护士、护士长、护工、值班医生、听班医生等各个岗位工作人员的职责。明确分工，责任到人，使各项工作忙而不乱。

另外，每台仪器设备，均应建立使用、维修档案，定时清洁调试，遇有故障及时报修，从而使机器随时处于备用状态。还应建立探视制度，以减少交叉感染，并满足病人及家属的感情需要。

通过完善制度，实行规范化管理，努力使ICU的医疗护理工作规范化、程序化。



合理使用医疗资源

ICU昂贵的医疗设备，和随之而来的高昂医疗费用，使人们一直都在思索：哪些病人能够从中受益？如何合理地分配、利用这些医疗资源？

目前，ICU收治病人的标准尚难以掌握。研究表明，ICU只能帮助那些病情中等或偏重的病人，对死亡可能不大或很大的病人，几乎不能提供什么帮助。在我国，还存在经济因素的影响，经常有一些病情适合ICU救治的患者，因经济能力不足而无法进入ICU；而另外一些病情平稳应转出ICU，或丧失生命价值的病人，由于患者及家属经济状况好，反而在延长他们在ICU的时间。

因此，最好能建立一个投资效益评估体系，以决定适合进入ICU的病人，充分利用ICU的资源和优势。

此外，由于病人来源不稳定，ICU空床的问题，也造成了资源的浪费。最好能把若干个ICU，组成一个危重病医学专科，以便于管理。各单元之间的人员、设备，可以统一调配，从而提高使用率。

总之，随着人民生活水平提高，人均寿命延长，综合ICU的建立是必然的，而如何加强ICU的建设和管理，值得我们去努力研究.