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以下版本仅供参考，应结合工程实际情况相应调整。

×××工程

项目竣工验收

  

自 查 工 作 报 告

  

×××工程项目竣工验收自查工作组

×年×月×日

项目法人： ×××

代建机构（如有时）： ×××

设计单位： ×××

监理单位： ×××

主要施工单位： ×××

主要设备制造（供应）商单位： ×××

质量和安全监督机构： ×××

运行管理单位： ×××

前 言

×年×月×日，×××（建设单位）主持召开了×××工程竣工验收自查工作会议，会议成立了由×××（建设单位）、×××（监理单位）、×××（勘测单位、设计单位）、×××（施工单位）、×××（主要设备制造或供应商）、×××（运行管理单位）等单位代表组成的竣工验收自查工作组，×××单位，×××水务局×××处室，×××质监站派员列席了会议。 （竣工验收自查应提前10个工作日通知质量和安全监督机构及法人验收监督管理机关）

验收工作组依据《水利水电建设工程验收规范》（SL223-2008）、《水利水电工程施工质量检测与评定规程》（SL176-2007）、×××规范、施工图纸及施工合同等，通过查看现场、听取汇报、查阅资料，并经过充分讨论，形成竣工验收自查工作报告如下：

一、工程概况

（一）工程名称及位置

（工程名称和位置以初步设计文件为准）

（二）工程主要建设内容

（按照初步设计批复文件编制该部分内容）

（三）工程建设过程

（大中型项目应包含：①立项、初设文件批复情况，②项目招标过程，③主要开完工时间，④项目建设过程简述；小型项目应简述项目施工过程。 ）

二、工程项目完成情况

（一）工程项目完成情况

此部分应描述主要建设内容的完成情况（形象量），应该与第一部分主要建设内容形成对比，如偏差较大，应描述偏差原因。

（二）完成工程量与初设批复工程量比较

此部分建议列表对比主要工程完成情况（表格形式，应包含设计工程量、完成工程量、增减量及增减百分比、如设计工程量和完成工程量增减幅度较大时，需注明原因）

序号	项目名称	设计 工程量	实际完成工程量	工程量增减 （+ -）	增减 （ % ）

（三）工程验收情况

法人验收：×年×月×日，项目法人组织设计、监理、施工、运行管理单位进行了 ××× （分部工程、单位工程） 验收 ，按要求成立了×××（分部工程、单位工程）验收工作组，×××单位派员列席了会议，验收工作组讨论并通过了该项目×××（分部工程、单位工程）验收鉴定书，评定×××（分部工程、单位工程）质量等级为合格。

政府验收：×年×月×日，×××（验收主持单位）组织有关部门进行×××（阶段验收、专项验收），成立了×××（阶段验收、专项验收）验收委员会，验收委员会讨论并通过了该项目×××（阶段验收、专项验收）验收鉴定书，验收委员会成员一致同意通过验收。

（四）工程投资完成及审计情况

×年×月×日，×××评审中心以×××文审定工程竣工决算总额×万元，其中建安工程投资×万元、待摊投资×万元。

（五）工程项目移交和运行情况

工程竣工验收后，由项目法人正式移交给×××管理中心，从而保证工程尽快进入正常管理程序，发挥工程效益。

工程建设后初期运行正常，效益发挥明显。

三、工程项目质量评定

×××工程经施工单位自评，监理单位进行复核，建设单位认定，报质量监督机构核备，评定结果如下：

×××工程划分× 个单位工程，质量全部合格，其中优良单位×个，优良率×%，主要单位工程优良率×%，工程观测资料分析结论符合规范和设计要求，经评定，该工程项目质量等级××（合格、优良）。

四、验收遗留问题处理情况

（结合实际编写）

五、尾工及安排意见

（结合实际编写）

六、存在问题及处理意见

（结合实际编写）

七、结论

竣工验收自查工作组通过听取参建单位工作报告，查看工程现场，查阅有关工程资料，一致认为：×××工程己完成工程建设内容，工程质量合格，竣工财务决算己通过审计（或以报送审计），初期运行正常，一致同意×××工程通过竣工验收自查。

八、工程项目竣工验收检查工作组成员签字表（附后）

水利工程项目管理